抗菌藥物不良反應(yīng)與合理用藥

1、抗菌藥物不良反應(yīng)與 合理用藥,,目錄,2,抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀,抗菌藥物的臨床地位： 感染的治療與預(yù)防 涉及臨床各個科室 品種多、消耗量大,3,（一）抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象,抗菌藥物使用率居高不下抗菌藥物使用級別高抗菌藥物進入食品生產(chǎn)環(huán)節(jié),（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用誤區(qū)及分析,1、發(fā)（燒）熱使用抗菌藥物。,2、用抗菌藥物治療感冒。,3、抗菌藥物藥越貴越好。,4、藥物越新越好，新藥比舊藥好。,（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用誤區(qū)及分

2、析,5、多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用效果好。,6、預(yù)防感染可以使用抗菌藥物。,7、廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥。,8、用藥不當(dāng)，如過于頻繁的更換使用。,（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用誤區(qū)及分析,9、打針比口服療效快。,10、病情較重時尚能按時按量服藥，一旦病情緩解，隨心所欲改變服藥時間和用量。,（三） 抗菌藥物濫用的危害,不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致: 藥品不良反應(yīng)ADRs的發(fā)生 (占到1/3) 醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)藥費用增加 增加真菌感染

3、發(fā)生率 誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥,不合理用藥——是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因。,,常見引起不良反應(yīng)的藥物分布比例,,常見的引起不良反應(yīng)的抗菌藥物分布,抗菌藥物合理使用,11,（四）抗菌藥物所致不良反應(yīng),青霉素G--過敏性休克；氨基糖苷類—耳毒性、腎毒性；四環(huán)素—小黃牙；酮康唑—急性肝壞死；氯霉素—再生障礙性貧血，灰嬰綜合征；替馬沙星綜合征（DIC、溶貧、低血糖、肝腎功能障礙）；曲伐沙星—急性肝壞死；格帕沙星—Q-T間期延長。,

4、藥物不良反應(yīng)（ADR）：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。,常見的抗菌藥物ADR：,按ADR與藥理作用關(guān)聯(lián)分類,A類藥物不良反應(yīng)：又稱劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。 反應(yīng)為藥理作用增強所致，常和劑量有關(guān)，可以預(yù)測，發(fā)生率高而死亡率低。如苯二氮唑類引起的瞌睡，抗凝血藥所致出血等。 副作用、毒性反應(yīng)、過度作用屬于A類反應(yīng)，首劑效應(yīng)、撤藥反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、后遺效

5、應(yīng)由于與藥理作用有關(guān)聯(lián)也屬于A類反應(yīng)范疇。B類藥物不良反應(yīng)：又稱與劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)。 難預(yù)測，發(fā)生率低，占藥物不良反應(yīng)的20-25%，死亡率高。如青霉素引起的過敏性休克。 藥物變態(tài)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)屬B類反應(yīng)。,13,藥物不良反應(yīng)的評價,用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系；反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；停藥或減量后反應(yīng)是否消失或減輕；再次使用可疑藥品是否

6、再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)；反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進展其他治療措施來解釋,14,,我院不良反應(yīng)上報流程,發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),填寫藥物不良反應(yīng)報告表,報告臨床藥學(xué)室,上報國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心,,,,為了用藥安全，請主動上報藥品不良反應(yīng)！,[變態(tài)反應(yīng)]1、過敏性休克：較為常見，主要機制是半抗原與蛋白結(jié)合成復(fù)合抗原，再由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生過敏性休克、血管神經(jīng)性水腫與蕁麻疹等。青霉素引起過敏性休克最常見，其發(fā)生率為4～15／10萬，病死率約

7、為5％～10％。,常見抗菌藥物的不良反應(yīng),β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物ADR,變態(tài)反應(yīng)可發(fā)生在任何給藥途徑甚至在皮試時。有變態(tài)反應(yīng)病史或家族史者容易發(fā)生過敏性休克，多數(shù)患者可于注射后５～３０分鐘內(nèi)發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、循環(huán)衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚過敏反應(yīng)等。重癥患者可在短時間內(nèi)死亡，故須分秒必爭就地搶救，立即皮下注射0.5 %腎上腺素0.5～１.0ml，必要時可重復(fù)應(yīng)用。還可選用血管活性藥物、擴容劑、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，并輔以吸

8、氧等急救措施。,變態(tài)反應(yīng)的處理,小提示：,詳細詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進行皮試：濃度為300-500單位/ml，皮內(nèi)注射0.1ml ①使用青霉素類抗菌藥物必須進行皮膚過敏試驗。 ②頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議。專家建議依據(jù)說明書。 ③如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用，原藥配制皮試液。 ④如果患者對青霉素類嚴重過敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過

9、敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1 ml，臨床癥狀無改善者，半小時后重復(fù)給藥1次，同時配合其他對癥治療。,2、藥物熱,19,多數(shù)藥熱發(fā)生在用藥后7～12天，熱型為弛張熱或稽留熱，可同時伴有皮疹。應(yīng)用?-內(nèi)酰胺類、磺胺類和呋喃妥因等后均

10、可發(fā)生。藥物熱的主要診斷依據(jù)為：(1) 用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退熱藥常無作用(2) 體溫雖高，但一般情況良好；(3) 伴有皮疹或嗜酸粒性細胞增多；(4) 停用抗菌藥物后體溫可于1～2日內(nèi)迅速下降。,藥物熱的處理,1、藥物熱通常是一種排除性診斷，但大多數(shù)臨床醫(yī)生的首先假設(shè)發(fā)熱是由感染造成，這并非總是可輕易排除； 2、皮疹(出現(xiàn)時)可能是存在藥物熱的有價值線索，但臨床醫(yī)生不應(yīng)因未出現(xiàn)皮疹排除對藥物熱的疑診；

11、3、發(fā)熱發(fā)作時間與開始用藥的關(guān)系和熱型，常常無助于做出診斷，發(fā)作的中位時間約為8日，但從少于24小時至數(shù)月不等，熱型可能從無其他伴隨癥狀的低熱到伴畏寒和寒戰(zhàn)的“消耗”熱。 4、藥物熱時可導(dǎo)致白細胞計數(shù)升高，同時伴有嗜酸性粒細胞增多，但這種現(xiàn)象只出現(xiàn)在不到20%的病例中。 5、對于大部分患者，只有停藥才能知道患者是否存在藥物熱，通常的做法是先停用最有可能的致病藥物，如果發(fā)熱持續(xù)，再繼續(xù)停用其他藥物。立刻停用所有藥物治療可能消除發(fā)熱，但

12、也可能會使患者處在某些潛在疾病的風(fēng)險之中并妨礙確認致病藥物。在大多數(shù)(但不是所有)情況下，藥物熱會在停用致病藥物72-96小時內(nèi)消退。,20,3、皮疹,幾乎所有抗菌藥物都可引起皮疹，但以青霉素、頭孢菌素、鏈霉素等引起者多見。皮疹可為蕁麻疹、斑丘疹、猩紅熱樣或濕疹樣皮疹，嚴重者可表現(xiàn)為出血性紫癜、剝脫性皮炎、大皰表皮松解萎縮性皮炎等。初次用藥者可在用藥后7～10天出現(xiàn)，再次接觸者則可于數(shù)小時至１～２天內(nèi)發(fā)生，停藥后多于1～3天內(nèi)消退。,皮

13、疹的處理,從內(nèi)科角度的思考、處理（藥疹往往難以鑒別）皮膚是身體的一部分，可以是全身疾病的一種表現(xiàn)1）突發(fā)皮疹，病程較短 有自覺癥狀：瘙癢、疼痛等。2）慢性病程 是否與內(nèi)科疾病有關(guān)，同時可考慮?？茣\取組織活檢。,22,瘙癢：考慮過敏，使用口服抗組胺藥， 外用爐甘石（皮膚無破潰）。疼痛：考慮感染 細菌：毛囊炎、丹毒、蜂窩性組織炎； 病毒：帶狀皰疹,,[低鉀血

14、癥] 大劑量青霉素G鈉鹽的應(yīng)用可致大量鈉鹽進入循環(huán)，連續(xù)應(yīng)用幾日可引起低鉀血癥，致精神不振、乏力、腹脹、心悸等，也可無癥狀，心電圖檢查可見有關(guān)異常，尚有竇性心動過速、室性早搏、血氣分析異常及代謝性堿中毒等。[腎損害] 以頭孢噻啶最明顯，亦偶見于甲氧西林及其它第一代頭孢菌素類，合用其它腎毒性藥品可使其腎毒性增加，如聯(lián)用呋塞米，氨基糖苷類抗生素。[肝功損害] 一過性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，膽汁代謝紊亂、黃疸及

15、出血。,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物其他ADR,[神經(jīng)、精神系統(tǒng)反應(yīng)]近年來由于青霉素類用量加大，?？梢娭袠邪Y狀，引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等稱為“青霉素腦病”；鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入青霉素類，引發(fā)腦膜刺激癥或神經(jīng)根刺激癥（頸項強直、頭痛、嘔吐、感覺過敏、背及下肢痛），大劑量可致高熱、驚厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循環(huán)衰竭；有的可致新生兒顱內(nèi)壓升高；應(yīng)用普魯卡因青霉素可引發(fā)精神癥狀，如幻視、幻聽、定向力喪失、猜疑、狂躁或憂郁等。,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物其他

16、ADR,[二重感染] 口腔感染 腸炎或肛周炎 偽膜性腸炎 菌群交替性腸炎 肺炎（如真菌性肺炎） 尿路感染 敗血癥二重感染的特點：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。,口腔霉菌感染,難辨梭狀芽胞桿菌腸炎,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物其他ADR,二重感染的對策——口腔感染,口腔感染 主要為白念珠菌引起，常合并維生素B 族缺乏癥。臨床表現(xiàn)為鵝口瘡，乳白色斑塊可遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，嚴重者可蔓延至氣管、食道和消化道。

17、白念珠菌腸炎和肛門感染處理： 制霉菌素每日200 萬～300萬U，酮康唑每日400mg 或氟康唑每日 2 mg，療程 3～ 5d 口腔局部可用制霉菌素甘油混懸液涂搽并考慮暫停廣譜抗菌藥物。,26,二重感染的對策——偽膜性腸炎,偽膜性腸炎： 由于廣譜抗生素的使用，導(dǎo)致腸道正常菌群的破壞，病原微生物的異常繁殖而引起腹瀉。主要致病菌為艱難梭菌，產(chǎn)生的腸毒素（毒素A）和細胞毒素（毒素B）,可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損

18、害和炎癥。治療措施：停用現(xiàn)用抗菌藥物，如原發(fā)感染尚未被控制，改用主要自腎排泄的有效抗菌藥物（最好注射給藥）首先采用甲硝唑口服，每日3～4 次，每次300mg～400mg，療程7～10d若甲硝唑無效時也可考慮采用萬古霉素或去甲萬古霉素口服，成人每日1.5g～2.0g，3～4 次分服，療程7～10d糾正水、電解質(zhì)紊亂。服用甲硝唑3～10d 后病情一般可見好轉(zhuǎn)，補充腸道益生菌等藥物，如地衣芽胞桿菌等,27,低凝血酶原癥及戒酒硫樣反應(yīng)

19、（頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多，頭孢美唑，拉氧頭孢） 羧酶（carboxylase) *

20、前凝血酶原 凝血酶原(preprothrombin) vit K 凝血酶 *甲硫四唑環(huán)與前凝血酶原相似，羧酶錯誤地與抗生素結(jié)合,含甲硫四唑頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物其他ADR,戒酒硫樣反應(yīng),面部發(fā)熱、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、心跳加快、血壓下降、，煩躁不安、

21、視覺模糊、精神錯亂、甚至休克。,醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)提醒患者，使用頭孢類，硝基咪 唑類藥物，7日之內(nèi)不能飲酒及使用含有乙醇的 制品。,患者，男，2歲“因發(fā)熱、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g，次日仍有嘔吐，其母給患兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后30min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅，精神不振，嗜睡，送我院急診科就診“查體：體溫36.7℃ ，嗜睡狀，面部及全身皮膚潮紅，心率136次/min，律齊，呼吸36次/min，兩肺呼吸音對稱，腹

22、部體檢無異常，血常規(guī)正常”。診斷為“雙硫侖反應(yīng)”。立即洗胃，靜脈滴注10%葡萄糖注射液250ml-VitC1.0g“觀察1h后精神好轉(zhuǎn)，皮膚潮紅消失" 分析：若臨床醫(yī)生對雙硫侖反應(yīng)不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。,戒酒硫樣反應(yīng)：案例,1、腎毒性： 主要是腎近曲小管上皮細胞受損，影響其功能，甚至導(dǎo)致細胞死亡。主要表現(xiàn)為蛋白尿，管型、紅細胞的出現(xiàn)，尿量亦可受影響，重者導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。新生兒、早產(chǎn)兒及老年人

23、危險最大。2、營養(yǎng)不良綜合癥： 長期口服某些氨基糖苷類抗菌藥物可致維生素B6等營養(yǎng)缺乏，引發(fā)相關(guān)癥狀。,氨基糖苷類ADR,,3、神經(jīng)系統(tǒng)：（1）耳毒性： 第八對腦神經(jīng)損害 聽力障礙：內(nèi)耳濃度過高，影響能量代謝與鈉-鉀轉(zhuǎn)運，損害毛細胞?？碌偈掀魇軗p， 早期為可逆性，毛細胞消失后不能復(fù)生，則為永久性損害。 前庭功能損害：周圍迷路感覺上皮損害，表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、平穩(wěn)失調(diào)等。,氨基糖苷類ADR,,,增長,,2-4萬人/年

24、,1990年的一項統(tǒng)計表明，在我國的180萬聾啞兒童中有60%，約100萬人是由于用藥導(dǎo)致的,主要是抗生素致聾，其中氨基糖苷類抗生素（常見藥品有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％,,藥物性耳聾,,（2）神經(jīng)肌肉阻滯作用： 由于該類藥物可與鈣離子競爭突觸前膜鈣結(jié)合位點，影響神經(jīng)末梢運動終板對乙酰膽堿的敏感性，尤其是在原有腎功不全、低鈣血癥、重癥肌無力者容易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肌無力、血壓下降、呼吸衰竭等。發(fā)生幾率依

25、次為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>慶大霉素及妥布霉素。（3）周圍神經(jīng)炎： 表現(xiàn)為口唇及手足麻木，可能與藥物所含雜質(zhì)或藥物引起維生素B缺乏有關(guān)。（4）精神癥狀： 有個例報道丁胺卡那霉素致精神異常，慶大霉素致癔病樣發(fā)作。,氨基糖苷類ADR,女，32歲，因“惡心，腹痛，腹瀉”來院就診，門診診斷為“急性胃腸炎”。既往體健，無藥物過敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g，靜脈滴

26、注，約30分鐘，患者自覺頭暈周身不適，繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼，查體：呼吸26次/分，血壓100/60mmHg，可見三凹征，兩肺布滿喘鳴音，心率120次/分，律齊“考慮為阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉阻滯，立即停止輸液”予面罩吸氧，肌內(nèi)注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g，洛貝林3mg,，15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續(xù)治療，無不良反應(yīng)。藥師提醒：使用氨基糖苷藥物時，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應(yīng)高度警惕其引起的神經(jīng)肌肉

27、阻滯作用。,神經(jīng)肌肉阻滯：案例,氨基糖苷類不良反應(yīng)對策,1. 妊娠期，新生兒，老年患者，腎功能不全的患者應(yīng)盡量避免使用。2. 應(yīng)用時應(yīng)注意劑量和療程，注意加強耳，腎功能的監(jiān)測，必要時可監(jiān)測血藥濃度。3. 具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，故不能靜推，不可與鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥，全麻藥，及林可霉素（含克林霉素）合用，以免發(fā)生呼吸抑制。4. 研究認為，氨基糖苷類藥物的耳腎毒性與其谷濃度有關(guān)。治療的關(guān)鍵在于在日劑量不變的情況下，提高峰濃度，降低谷濃度，

28、從而提高療效，降低副作用。因此，目前對此類藥物國內(nèi)外均提倡一天一次給藥。,36,1、胃腸道反應(yīng)：口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。機理主要與促進胃腸道蠕動有關(guān)。2、肝功損害：以膽汁郁積為主，亦可發(fā)生肝實質(zhì)損害。3、耳毒性：老年腎功不良者偶發(fā)耳鳴及暫時性耳聾。4、局部反應(yīng)：靜滴或肌注后，可能產(chǎn)生血栓性靜脈炎、局部疼痛、變硬等，如靜滴紅霉素乳酸鹽。5、其它：偶可引起藥疹、藥物熱等。,大環(huán)內(nèi)脂類ADR,

29、代表藥物：紅霉素，克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等,1671例大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的不良反應(yīng)分析,ADR 表現(xiàn) 例數(shù) 構(gòu)成比( %)胃腸道反應(yīng) 9 2. 94過敏反應(yīng) 26 8. 50過敏性休克 8 2. 61過敏性紫癜

30、 6 1. 96肝損害 218 71. 24心臟毒性 9 2. 94腎損害 9 0. 65耳毒性 2 1. 96神經(jīng)系統(tǒng)毒性

31、 6 1. 96靜脈炎 6 2. 29出血性結(jié)腸炎 7 0. 33上消化道出血 1 0. 98黑舌黑牙 1 0. 33低血壓 1

32、 0. 33血液系統(tǒng) 3 0. 98總例數(shù) 306 100,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：注意,此類藥物為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結(jié)合，故能與多種藥物發(fā)生相互作用。與治療窗窄的藥物聯(lián)合應(yīng)用，易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)加以注意。如地高辛、華法林、茶堿、環(huán)孢素。與CYP3A4結(jié)合力：

33、 紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素,氟喹諾酮類ADR,1、消化系統(tǒng)：如胃部不適、惡心、厭食、腹痛腹瀉。其機制是局部刺激引起的反應(yīng)。2、神經(jīng)系統(tǒng)：一般癥狀為頭昏、眩暈、耳鳴、失眠、疲倦、嗜睡、緊張、抑郁、煩躁、驚厥、神經(jīng)過敏、震顫、步態(tài)不穩(wěn)等。（1）顱內(nèi)壓增高：國內(nèi)報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，藥物更易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而中毒。,氟喹諾酮類ADR,（2）驚厥、抽搐和

34、癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-GABA與受體激動劑毒蠅醇的結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進而導(dǎo)致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關(guān)。 （3）錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動作等。 (4）精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應(yīng)嚴格掌握劑量。 （5）周圍神經(jīng)炎：偶見四肢遠端麻木、蟻走感、肌力減退和遠端感覺減退呈手套、襪套樣分布。,氟喹諾酮類ADR,3、骨關(guān)節(jié)反應(yīng)：在狗與大鼠

35、的實驗中可致負重大關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及活動受限，但在人體試驗中尚未發(fā)現(xiàn)，需繼續(xù)觀察，兒童用氟喹諾酮類可能有關(guān)骨關(guān)節(jié)及軟骨損害。應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。 4、肝腎損害和對血細胞的影響： 可能使GOT,GPT,ALP,TG，TP和LDH上升。如曲伐沙星因上市后觀察到嚴重的肝毒性現(xiàn)已限制性使用。 5、腎損害：主要表現(xiàn)為BUN和血清Cr上升。 6、血液系統(tǒng)：可使嗜酸性粒細胞增多，嗜中性粒細胞、淋巴

36、細胞及血小板減少和貧血。,氟喹諾酮類ADR,,7、局部的刺激癥狀：是氟喹諾酮類藥物注射用藥中較為常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為靜脈炎、局部血管炎等，發(fā)生率及嚴重程度與給藥速度和藥物濃度有密切關(guān)系。 8、肌腱炎、肌腱斷裂及橫紋肌溶解癥：法國首先報告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱斷裂等上千例，表現(xiàn)為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。,氟喹諾酮類ADR,9、心臟毒性：如格帕沙星引起動物Q-T間期延長，上市后經(jīng)270萬

37、人臨床應(yīng)用出現(xiàn)12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關(guān)，現(xiàn)已停止應(yīng)用和在我國的臨床研究。 10、其他嚴重不良反應(yīng)：替馬沙星事件。替馬沙星1991年上市后，1992年相繼收到300余例與之有關(guān)的低血糖、溶貧伴腎衰、DIC、死亡的報道。ABBOTT公司在1996年FDA專家會議上自動提出停止生產(chǎn)替馬沙星的決定。加替沙星有低血糖不良反應(yīng)報道。,氟喹諾酮類ADR,[變態(tài)反應(yīng)] 1、斑丘疹：多在用藥后3天左右出現(xiàn)，多數(shù)在用藥

38、中自動消失，不影響療程。個別可有出血性皮疹或惡性皮炎，需及時停藥治療。 2、光敏性皮炎：服用氟喹諾酮類同時受陽光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生，氟羅沙星、司帕沙星、洛美沙星在分子結(jié)構(gòu)第8位含鹵族元素者多見。,氟喹諾酮類ADR,環(huán)丙沙星致光敏性皮炎,諾氟沙星致過敏性紫癜,關(guān)注氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應(yīng),47,（一）重癥肌無力加重：所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀，重癥肌無力患者使用此類藥

39、物可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸。重癥肌無力患者應(yīng)慎用。（二）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變：如果患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀，如疼痛、灼燒感、刺痛感、麻木感、和/或虛弱或其他感覺方面的改變?nèi)巛p觸感、疼痛感、溫度感覺、位置感覺和震動感覺等，應(yīng)停用氟喹諾酮，替換為其他的非氟喹諾酮類的抗菌藥物。 （三）影響糖尿病患者的血糖控制水平：氟喹諾酮類藥品中莫西沙星出現(xiàn)低血糖癥和高血糖癥的比例最高，醫(yī)生在給糖尿病患者處方氟喹諾酮類藥品時應(yīng)考慮這些風(fēng)險，謹

40、慎處方。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、出汗、面色蒼白、饑餓感、肢體震顫、一過性暈厥等現(xiàn)象，應(yīng)考慮患者出現(xiàn)血糖紊亂的可能性。,1、腎損害：表現(xiàn)為結(jié)晶尿、血尿、管型尿，若輸尿管、膀胱等尿路結(jié)石引發(fā)腎絞痛，嚴重時可見腰痛、尿少、尿閉、氮質(zhì)血癥、最終發(fā)展為尿毒癥。 2、血液系統(tǒng)：可見急性溶貧（G-6-PD酶缺乏）、粒細胞減少癥、偶見血紅蛋白癥。 3、肝損害：可致局灶性或彌漫性肝壞死，臨床表現(xiàn)為中毒性肝炎。,磺胺類ADR,4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化

41、道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、精神不振、步態(tài)不穩(wěn)、全身乏力等。 5、其它：甲狀腺增生或功能低下，粘液性水腫，關(guān)節(jié)炎，精神紊亂，偶見周圍神經(jīng)炎。[變態(tài)反應(yīng)] 主要為藥熱、皮疹、固定性藥疹、血清樣反應(yīng)。,磺胺類藥引起的多形紅斑,磺胺類ADR,磺胺類抗菌藥物不良反應(yīng)對策,1、結(jié)晶尿、血尿與磺胺溶解度有關(guān)，療程長或劑量大時應(yīng)與碳酸氫鈉同服并多喝水2、妊娠期、哺乳期和3月以內(nèi)嬰兒禁用。3、對呋塞米、噻嗪類利尿劑、磺脲類降糖

42、藥物過敏者禁用。,50,1、腎毒性：主要損傷腎小管，最初表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)少量白細胞與紅細胞，發(fā)展致少尿，血尿素氮及肌酐升高，嚴重時導(dǎo)致腎小管壞死，電解質(zhì)紊亂。 2、神經(jīng)系統(tǒng)： （1）感覺障礙：通常表現(xiàn)為眩暈、感覺障礙（面部麻木、異常感覺）、四肢無力、復(fù)視、眼球震顫，嚴重時昏迷、抽搐、共濟失調(diào)，可出現(xiàn)精神癥狀。 (2）神經(jīng)肌肉阻滯：可致呼吸麻痹，新斯的明解救無效，應(yīng)立即人工呼吸及注射鈣劑。,糖肽類AD

43、R,代表藥物：萬古霉素 替考拉寧,（3）腦膜刺激癥：鞘內(nèi)注射多粘菌素可致頭痛、頸強直、嘔吐、發(fā)熱伴腦脊液中蛋白、細胞數(shù)均增高，嚴重時出現(xiàn)下肢癱瘓、大小便失禁、抽搐。 （4）耳蝸和前庭神經(jīng)損害：早期表現(xiàn)為耳鳴，終致耳聾。是萬古霉素最嚴重的毒性。此外還可發(fā)生共濟失調(diào)、眩暈等。 3、局部刺激癥狀：肌注多粘霉素可發(fā)生局部劇烈、持久的疼痛，加入局麻劑僅能暫時緩解。 4、其它：可見胃腸道反應(yīng)如納差、惡心、嘔吐等，也可見白細胞

44、減少。,糖肽類ADR,[變態(tài)反應(yīng)] 1、注射給藥可見面部潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、支氣管哮喘和藥熱，偶發(fā)過敏性休克。 2、萬古霉素可引發(fā)紅頸或紅人綜合癥。,糖肽類ADR,糖肽類不良反應(yīng)對策,替考拉寧耳毒性及腎毒性發(fā)生率要低于萬古霉素。老年人，腎功能不全的患者，易發(fā)生耳腎毒性，應(yīng)盡量避免使用萬古霉素。萬古霉素能透過胎盤屏障，導(dǎo)致胎兒第8隊腦神經(jīng)損害，F(xiàn)DA對萬古霉素安全性分級為C級，妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用。血藥濃度監(jiān)測：萬古霉素

45、峰值高于50mg/L,谷值高于10mg/L為中毒范圍。快速大劑量輸注萬古霉素時，可出現(xiàn)“紅人綜合癥”，表現(xiàn)為頸根，上身，背，臂等處發(fā)紅或麻刺感（組胺釋放所致），也可伴隨低血壓，喘息，惡心、嘔吐、呼吸困難等。替考拉寧與萬古霉素有交叉過敏反應(yīng)，雖然很少發(fā)生紅人綜合癥，但也需注意。使用萬古霉素劑量應(yīng)0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，在以至少100mL的生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。,54,55,林可霉素AD

46、R,代表藥物：林可霉素，克林霉素,1、神經(jīng)肌肉阻滯作用：作用點是全方位的，即對突觸前、受體、通道及肌肉均具阻滯作用。林可霉素、克林霉素與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥及某些抗生素(氨基糖苷類、萬古霉素類) 等聯(lián)用時，均可能因其各自的神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，導(dǎo)致呼吸與心跳驟停。2、二重感染：偽膜性腸炎。癥狀表現(xiàn)為腹瀉，每日2～20次，大多數(shù)呈黃

47、綠色水樣便，少有膿血樣便。常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱、可伴有里急后重以及惡心、嘔吐等。嚴重者可出現(xiàn)，脫水、中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腹水甚至麻痹性死亡。預(yù) 后：起病稍緩慢，病程長，約3～4周。病死率30%，60歲以上者可達40%，應(yīng)引起重視。3、林可霉素大劑量及快速靜脈給藥可引起血壓下降及心電圖變化，故不可靜脈推注。,四環(huán)素與新形成的骨、牙組織中沉積的鈣結(jié)合，造成牙齒黃染、齲齒或發(fā)育不全，抑制嬰兒骨骼生長。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁

48、用。,四環(huán)素ADR,常用藥物：四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素等。,（1）胃腸道反應(yīng)：食道燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。食物同服可減輕。 機理：局部刺激性；腸道菌群失調(diào)(腹瀉）（2）骨骼、牙齒影響：“四環(huán)素牙”8歲以下兒童和孕婦禁用。（3）肝腎毒性：“肝炎樣癥狀”偶可見于用藥10d后，停藥后可消失。 四環(huán)素大劑量靜滴（>2g/d）可致急性肝細胞壞死。（4）前庭反應(yīng)：表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、頭暈眼花等。 米諾環(huán)素易

49、發(fā)生，停藥后24-48h恢復(fù)。（5）光敏反應(yīng)：如曬傷，多西環(huán)素常見。,57,四環(huán)素ADR,胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、口腔金屬味，甲硝唑比替硝唑多見過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，偶見粒細胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、共濟失調(diào)。甲硝唑用量>300mg/kg/d時可引起癲癇大發(fā)作及周圍神經(jīng)病變（肢端麻木、感覺異常）,58,咪唑類ADR,常見藥物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑,,,59,1．嚴格抗菌藥物應(yīng)用指征

50、，減少用藥種類,用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高： 合并用藥 1～ 5種 3.8% 6～15種 28% ≥16種 84%,抗菌藥物的合理使用,2. 熟悉藥物主要不良反應(yīng)，結(jié)合患者考慮,在老年人、腎功能不全患者應(yīng)減量或避免：應(yīng)用腎功能損害藥物孕婦、哺乳期婦和嬰幼兒不宜應(yīng)用喹諾酮類、四環(huán)素類藥物有癲癇

51、病史者禁用亞胺培南,3.充分考慮藥物相互作用的影響,盡量避免加重不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥，如： 萬古霉素 調(diào)整劑量 氨基糖苷類與第一代頭孢菌素 TDM通過聯(lián)合用藥減輕不良反應(yīng)，如： 應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢孟多 補充VitK1 應(yīng)用磺胺藥物時應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液,,抗菌藥物的合理使用,青霉素類藥物即沖即用減少代謝產(chǎn)物致變態(tài)反應(yīng)紅霉素或大劑量青

52、霉素鉀鹽予較多溶液稀釋 氨基糖苷類藥物一日一次給藥碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、林可霉素滴速宜慢,62,抗菌藥物的合理使用,4．注意給藥的每一環(huán)節(jié),5. 密切觀察有無不良事件發(fā)生,癥狀、體征血、尿常規(guī)肝、腎功能，其他生化指標(biāo)治療藥物監(jiān)測（TDM）心電圖（EKG）,小結(jié)：,抗菌藥物是把雙刃劍，臨床醫(yī)務(wù)人員除了了解其抗菌譜及適應(yīng)癥外，也應(yīng)該了解其不良反應(yīng)，這樣可以提高臨床用藥安全性，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好

53、的習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)了可能的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報。,因為您的一次不良反應(yīng)上報，我們可能挽救上萬人的生命！,單選題,1、不合理用藥的現(xiàn)狀普遍存在，不會導(dǎo)致（ ）A.藥品不良反應(yīng)ADRs的發(fā)生 (占到1/3)B.醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)藥費用增加C.增加真菌感染發(fā)生率D.不易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥,64,D,2、最常見引起不良反應(yīng)的藥物（ ）A.抗感染藥物 B.抗腫瘤藥物C.心血管系統(tǒng)藥物 D.呼吸系統(tǒng)藥物 常見的引起不良

54、反應(yīng)的抗菌藥物（ ）A.β內(nèi)酰胺類 B.喹諾酮類C.氨基糖苷類 D.大環(huán)內(nèi)酯類,65,A,A,單選題,3、下列哪項不屬于A類藥物不良反應(yīng)范疇（ ）A.副作用B.毒性反應(yīng)C.撤藥反應(yīng)D.過敏反應(yīng),66,單選題,D,4、下列哪項達到即可作為不良反應(yīng)為可能的判定的標(biāo)準（ ） A.用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系； B.反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型； C.停藥或減量后反應(yīng)是否消

55、失或減輕； D.再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)； E.反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進展其他治療措施來解釋,67,單選題,A,單選題,5、發(fā)生過敏性休克時，應(yīng)首選（ ）A. 注射腎上腺素B.血管活性藥物C.擴容劑D.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,68,A,單選題,6、藥物熱的診斷一般不包括（ ）A.用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退熱藥常無作用B.體溫一般不超過38.5℃C.伴有皮疹或嗜酸粒性細胞

56、增多D.停用抗菌藥物后體溫可于1～2日內(nèi)迅速下降,69,B,單選題,7、抗生素導(dǎo)致的偽膜性腸炎一般可首選（ ）A.甲硝唑口服B.甲硝唑靜脈滴注C.萬古霉素或去甲萬古霉素口服D.補充腸道益生菌,70,A,單選題,8、下列哪種抗生素最易導(dǎo)致戒酒硫樣反應(yīng)（ ）A.頭孢哌酮B.頭孢他定C.頭孢氨芐D.頭孢克洛,71,A,單選題,9、下列哪種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素最易胃腸道反應(yīng)（ ）A.紅霉素B.羅紅霉素C.阿奇霉素D.