輸液反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)的處理

1、輸液反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)的處理,李松林,發(fā)生的原因,,,,,,藥物,輸液器材及速度,患者個(gè)人因素,輸液環(huán)境,指臨床采用輸液療法時(shí)出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)，是輸液過(guò)程中理化因素對(duì)機(jī)體造成刺激導(dǎo)致機(jī)體（或強(qiáng)烈）應(yīng)答的一種反應(yīng)。 靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起的非治療所需的反應(yīng)。,1. 發(fā)熱反應(yīng) 2.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）3.靜脈炎 4. 空氣栓塞,,,輸液反應(yīng),

2、概 念,,常見輸液反應(yīng),藥物不良反應(yīng),按照WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions,簡(jiǎn)稱ADR）系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。 在藥理學(xué)中，指與用藥目的無(wú)關(guān)，并為病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)。,定義,藥 物 不 良 反 應(yīng),,一、發(fā)熱反應(yīng),原因

3、 發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物；輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等引起,Page ? 6,,癥狀 主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。,輸液反應(yīng),,處 理,1、不要撥掉靜脈針頭，一定保留

4、好靜脈通道，以備搶救用藥。2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(如原來(lái)是糖水則換成生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥；3、吸氧；4、用藥：①靜注氫化可的松琥珀酸鈉50-100mg(小兒5--10mg/kg.次)；或地塞米松5--15mg(小兒盡量使用短效或中效小制劑，兒童0.5-1mg/kg.次)②肌注異丙嗪25mg(兒童0.125mg/kg.次，3月以下禁用)③口服布洛芬懸液；④如未梢發(fā)涼或皮色蒼

5、白可肌注或靜注654-2 5mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來(lái)。,二、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重,原因：輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重。患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者?！“Y狀：病人突然感到胸悶、氣短、咳粉紅色泡沫痰；嚴(yán)重時(shí)痰液可由口鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊,Page ? 9,,輸液反應(yīng),循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)處理：（1）

6、出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，如病情允許,使病人呈端坐位,雙腿下垂,以減少下肢靜脈回流, 減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（3）給予心理安慰, 解除病人的緊張情緒。（4）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量。　?。?）用藥（鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、

7、利尿和擴(kuò)血管藥物。）。預(yù)防： 輸液過(guò)程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，老年人、兒童及心肺功能不全患者應(yīng)減慢滴速。,不能拔管,輸液反應(yīng),1．原因：長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)→局部化學(xué)炎性反應(yīng)；輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)→局部靜脈感染。 2．癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀

8、。,三、靜脈炎,處理方法：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作, 對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再用。②有計(jì)劃地更換輸液部位, 以保護(hù)靜脈。③停止在出現(xiàn)炎癥的靜脈輸液,并將該肢體抬高、制動(dòng),局部用50 %硫酸鎂溶液濕敷,2 次/ d ,每次20 min。④超短波局部理療,1 次/ d ,每次15～20 min。⑤中藥治療,如意黃金散加醋調(diào)成糊狀, 局部外敷, 2 次/ d。⑥如合并感染,遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,四、空氣栓塞,原因：輸液導(dǎo)

9、管內(nèi)空氣未排盡。導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。拔出深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密。加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針?！　“Y狀： 病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變,Page ? 13,輸液反應(yīng),預(yù)防：①輸液前認(rèn)真檢查輸液器，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。②輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢

10、及時(shí)拔針。③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。處理：①如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即將患者置于左側(cè)頭低足高位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被打成泡沫分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。②高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。③有條件可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。④嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。,輸液反應(yīng)時(shí)皮下注射腎上腺素則應(yīng)慎重。 原因是輸液

11、反應(yīng)不是速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),用腎上腺素違背了輸液反應(yīng)的病理機(jī)制，腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓效應(yīng)，用于速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)是正確的； 另外,腎上腺素的升壓效應(yīng)會(huì)使原有高血壓的病人病情惡化。當(dāng)然,在一時(shí)不能判斷出是輸液反應(yīng)還是速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，小心使用也未嘗不可；在輸液反應(yīng)又合并血壓急速下降時(shí)使用也是對(duì)的。,藥物不良反應(yīng),副反應(yīng) 毒性反應(yīng)后效反應(yīng)停藥反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng),是一類免疫反應(yīng)，也稱過(guò)敏反應(yīng)

12、。常為非肽類藥物進(jìn)入體內(nèi)作為半抗原與機(jī)體蛋白結(jié)合為抗體后，經(jīng)過(guò)10天左右致敏過(guò)程而發(fā)生，一般見于過(guò)敏體質(zhì)患者。臨床表現(xiàn)因人因藥各異，其反應(yīng)嚴(yán)重度差異很大，可以出現(xiàn)從Ⅰ型到Ⅳ型的變態(tài)反應(yīng)；從輕微的皮疹、發(fā)熱至造血系統(tǒng)抑制、從肝功能損害至過(guò)敏性休克等。,藥物不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理,過(guò)敏原,機(jī)體,抗體,某些細(xì)胞,釋放物質(zhì),過(guò)敏原,刺激,產(chǎn)生,吸附,,,再次刺激,根據(jù)超敏反應(yīng)發(fā)生的速度、發(fā)病機(jī)制和臨床特征將超敏反應(yīng)分為：Ⅰ（速發(fā)型）：蕁麻

13、疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過(guò)敏性休克。Ⅱ（細(xì)胞毒型）：多表現(xiàn)為溶血反應(yīng)。Ⅲ（免疫復(fù)合物型）：多表現(xiàn)為血清病樣反應(yīng)，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)水腫，支氣管痙攣等。Ⅳ（遲發(fā)型）：一般表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，如接觸性皮炎、皮疹等。,過(guò)敏反應(yīng)的癥狀？,皮膚黏膜：最早、最常見,打噴嚏、水樣涕；紅斑、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。 常見藥物為：阿司匹林、磺胺類21.6%、青霉素12.3%、破傷風(fēng)抗毒素、及狂犬疫苗等。呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、氣

14、急、胸痛，肺水腫等；嚴(yán)重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。常見藥物為：青霉素類藥物循環(huán)系統(tǒng)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；之后發(fā)展為肢冷發(fā)紺，血壓迅速下降。心室顫動(dòng)、嚴(yán)重心律失常、心臟停博。(一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論何種藥物，只要引起過(guò)敏，都會(huì)同時(shí)產(chǎn)生心肌損害，尤其是：磺胺類、青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、消炎痛、保泰松等藥物),神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、癲癇、腦炎等。消化系統(tǒng)：嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等，可引起過(guò)敏性紫癜。肝損害：黃疸、膽汁瘀滯、

15、肝壞死等。泌尿系統(tǒng)：少尿、血尿、蛋白尿、腎功能衰竭等。血液系統(tǒng)：血細(xì)胞減少、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少。其他：全身關(guān)節(jié)腫痛等。,主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生剝脫性皮炎,皮膚過(guò)敏反應(yīng),,用藥后7～14天出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大和腹痛等癥狀。,血清樣反應(yīng),過(guò)敏性休克,少見，但發(fā)生發(fā)展迅猛，病情往往在30min內(nèi)達(dá)高峰，有的甚至呈閃電樣發(fā)作。,過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),,常見的導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)

16、的藥物？,抗生素類 青霉素類居各種藥物過(guò)敏反應(yīng)的首位，占用藥人數(shù)的0.7%-10%，其過(guò)敏性休克的發(fā)生率最高，占用藥人數(shù)的0.004%-0.015%。 頭孢類 喹諾酮類：左氧氟沙星 氨基苷類 磺胺類藥物中成藥：清開靈、雙黃連、穿心蓮、葛根、丹參等。其中過(guò)敏性休克占嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)的23% 。,鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物、魯米那、安定等解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。麻醉用藥：普魯卡因。血清制劑：丙種

17、球蛋白、動(dòng)物血清。疫苗、血清制劑：狂犬疫苗、破傷風(fēng)抗毒素、丙種球蛋白等。造影劑：各種碘制劑。治療過(guò)敏的藥物：聯(lián)邦抗敏膠囊質(zhì)子泵抵制劑、H2受阻滯劑,藥物過(guò)敏反應(yīng)的處理？,一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥，如果早期輕微過(guò)敏癥狀，可立即肌注地塞米松+撲爾敏或者異丙嗪。觀察生命體征，檢測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫。如果出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹，應(yīng)給予抗阻胺藥或用10%葡萄糖鈣、氫化可的松琥珀酸鈉或者地塞

18、米松、VC，靜脈給藥。,一旦發(fā)生過(guò)敏性休克必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。 1、立即停止用此藥，換上一套新的輸液器管道及空糖鹽或鹽水，可暫不加藥，保持靜脈通道通暢； 2、并使病員平臥，注意保暖，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20-30 ?，下肢抬高15-20 ?體位； 3、保持氣道通暢 4、吸氧，濃度40-60%，流量4-6L/min; 5、監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度； 5、同時(shí)聯(lián)系醫(yī)師成立搶救小組組織搶救 6、給予家屬及患者心理安慰, 解

19、除緊張情緒。,,,休克概念,休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少導(dǎo)致的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。 休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害，如不能及時(shí)糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。,過(guò)敏性休克,因人體對(duì)某種藥物或物質(zhì)過(guò)敏引起，90%以上的藥物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破傷風(fēng)抗毒素)、中藥（雙黃連）、進(jìn)食異種蛋白(海鮮）等?？稍斐伤查g死亡。,,過(guò)敏性休克:發(fā)病機(jī)理,過(guò)敏性休克屬于Ⅰ型變態(tài)

20、反應(yīng)機(jī)理：抗原抗體復(fù)合物刺激機(jī)體組織細(xì)胞釋放出組織胺等活性物質(zhì)。組織胺等活性物質(zhì)的作用：1. 使后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張和毛細(xì)血管通透性增高,因而外周阻力顯著降低,毛細(xì)血管大量開放,血管內(nèi)液體外滲增多。2. 組織胺還可使一些器官的微靜脈和小靜脈收縮,導(dǎo)致微循環(huán)嚴(yán)重淤血,血管容量擴(kuò)大,大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)。 靜脈回心血量和心輸出量急劇減少,動(dòng)脈血壓急劇下降。,,過(guò)敏性休克時(shí)的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、氣

21、促、哮喘與呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱，血壓下降 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識(shí)喪失，抽搐或大小便失禁 其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) 蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛過(guò)敏性休克具有以下特征1.患者有過(guò)敏史，和（或）有藥物、毒液、花粉等過(guò)敏原的接觸史2.往往缺乏導(dǎo)致休克的其他原因3.休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原5分鐘內(nèi)，90%的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內(nèi)。,,過(guò)敏性

22、休克的診斷,1.首先要肯定休克的存在，其次明確為過(guò)敏引起2.病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后 立即發(fā)生的全身反應(yīng)3.既往有類似過(guò)敏史，有哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病史及家族史4.有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn) 搶救的關(guān)鍵措施立即阻斷組織胺釋放,恢復(fù)血管張力。多年理論研究和臨床實(shí)踐表明：1.大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗過(guò)敏、抗炎等功能，影響免疫過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而減輕變態(tài)反應(yīng)的繼續(xù)發(fā)生，阻止休克病人病情的繼續(xù)發(fā)展，起到主要

23、的治療作用。2.腎上腺素療效迅速而肯定。①收縮血管平滑肌，增加血管外周阻力，增加回心血量；②擴(kuò)張冠脈增加心肌供血；③興奮心肌增加心輸出量；④松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管痙攣。,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物),藥物治療相關(guān)影響因素,有效性,安全性,具有較短的生物半衰期,沒有鹽皮質(zhì)激素作用,對(duì)HPA軸抑制作用小,具有較強(qiáng)的抗炎活性,治療指數(shù)高,起效快,藥效平穩(wěn),肝功能不全是否適用,糖皮質(zhì)激素小結(jié),速效激素注射用氫

24、化可的松琥珀酸鈉（水溶性）：用前可用少量溶劑稀釋靜注，起效快，急癥大劑量治療嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退危象，嚴(yán)重支氣管哮喘等過(guò)敏反應(yīng)，哮喘持續(xù)狀態(tài)，休克等。每次50-100mg,每日可用至300mg。規(guī)格：50/100mg 氫化可的松注射液（醇溶性）不能靜注，只能稀釋至0.2mg/L靜滴。中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍琥珀酸鈉：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期應(yīng)用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射

25、劑可用于靜脈，做沖擊治療。推薦劑量為15-30mg/kg,應(yīng)至少用30min靜脈注射，此劑量可在48小時(shí)內(nèi)4-6小時(shí)重復(fù)一次。初始計(jì)量從10mg-500mg不等，250mg以內(nèi)靜脈注射于至少5min，大于250mg應(yīng)至少30min靜脈注射；嬰兒和兒童可減量，每24小時(shí)總量不應(yīng)少于0.5mg/kg。規(guī)格：20/40/125/500mg 甲潑尼龍說(shuō)明書：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射長(zhǎng)效激素地塞米松：生物半衰期長(zhǎng)，H

26、PA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用；抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小；適合短期使用；可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合。2-20mg靜脈注射，可2-6小時(shí)重復(fù)給藥直至病情穩(wěn)定，單大劑量連續(xù)給藥一般不超過(guò)72小時(shí)。,腎上腺素,常用量：皮下注射0.25-1mg/次，極量:皮下注射每次1mg過(guò)敏性休克：可皮下注射或肌肉注射0.5-1mg,也可0.1-0.5mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉稀釋）兒童：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)/嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài)：0.01

27、mg/kg 皮下或肌注（1:1000高濃度1mg/ml），最大單次劑量0.3mg；可重復(fù)給藥。心肺復(fù)蘇（無(wú)脈性心臟驟?；蛐膭?dòng)過(guò)緩）0.01mg/kg IV（1:10000標(biāo)準(zhǔn)濃度為0.1ml/kg），每3-5分鐘一次（最大劑量1mg）,,,1、立即給予0.1%腎上腺素 0.5-1ml皮下或肌注，小兒每次0.01-0.025ml/kg。,1）腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物；2）肌注0.1%腎上腺素0.5ml，大多數(shù)患者可迅速獲效；

28、3）注射后5min如效果不佳，可根據(jù)病情每5-10min重復(fù)注射0.2-0.3ml，亦可給腎上腺素1-2ml加入5%葡萄糖液250ml，緩慢靜滴；4）腎上腺素易致心律失常，故過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。,,,2、糾正缺氧改善呼吸,1）吸氧2）人工呼吸（呼吸氣囊）3）對(duì)支氣管痙攣者，給予萬(wàn)托林霧化液2.5mg-5mg或特布特林霧化液5mg霧化吸入，可3-5分鐘重復(fù)，或氨茶

29、堿0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml靜推。4）氣管插管,,,3、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,,有減少免疫反應(yīng)活性介質(zhì)釋放、抗支氣管痙攣?zhàn)饔?，可使支氣管痙攣、喉頭水腫、休克好轉(zhuǎn)。常用：地塞米松10-20mg靜注或氫化可的松200-500mg加入5%-10%葡萄溏500ml靜滴等。,,,,4、應(yīng)用抗組織胺藥物,,,應(yīng)用抗組織胺藥物異丙嗪針25～50mg肌注,并常規(guī)用10%葡萄糖酸鈣針10ml靜脈注射。,,,,5、上述治療血壓不穩(wěn)定時(shí)則快

30、速擴(kuò)容,并配合血管活性藥物(多巴胺或/和間羥胺)治療,6、防止并發(fā)癥,盡可能使血壓（收縮壓）維持在90-100mmHg，以保證重要臟器的血流灌注。如經(jīng)上述處理血壓仍不回升者，可選用升壓藥間羥胺或多巴胺加入5%葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴。,,,,,,喉頭水腫、肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等。,6、心臟停搏,立即心肺復(fù)蘇,7、并發(fā)癥的防治,,,［擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)］,成人

31、 兒童⒈收縮血壓90mmHg以上 80mmHg⒉脈壓20mmHg以上 20mmHg以上⒊中心靜脈壓6～12cmH2O⒋舒張壓40mmHg以上⒌心率100次/分以下

32、 120次/分以下 ⒍尿量每小時(shí)30ml以上 每小時(shí)20ml以上⒎呼吸正常⒏意識(shí)清楚,案例 1彭某 女 4歲，患兒診斷為：肺炎，于09:00開始靜脈應(yīng)用頭孢唑肟鈉0.75+生理鹽水75ml（皮試陰性），于09:30患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺。查體：心率45次/分，心音低鈍、末梢發(fā)涼。立即停止輸液，并更換輸液器，腎上

33、腺素0.5mg及地塞米松5mg靜推；吸氧、異丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+甲強(qiáng)龍40mg靜滴、5%葡萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。約5分鐘后患兒面色蒼白、煩躁不安癥狀逐漸緩解。,案例2：患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用雙黃連3.6g靜脈滴注。約輸入150ml時(shí)，患者出現(xiàn)耳后皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘后，全身出現(xiàn)紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經(jīng)靜脈推注地塞米松，

34、皮下注射腎上腺素，3小時(shí)后癥狀逐漸消失。,,,雙硫侖樣反應(yīng),又稱戒酒硫樣反應(yīng)、乙醛蓄積綜合征。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人發(fā)現(xiàn)，作為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會(huì)更加明顯。人們把種在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。,,,雙硫侖樣反應(yīng)的機(jī)理,雙硫侖的作用機(jī)制在于——雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在

35、體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。（乙醛是毒性物質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)乙醛濃度升高時(shí)，可與體內(nèi)一些蛋白質(zhì)、磷脂、核酸等呈共價(jià)鍵結(jié)合，破壞這些物質(zhì)失活，從而引起機(jī)體的多種不適，表現(xiàn)出雙硫侖樣反應(yīng)的癥狀。 用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過(guò)敏性休克，血壓下降

36、至60～70/30～40mmHg，并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。,應(yīng)重視并警惕應(yīng)用注射用頭孢類抗生素應(yīng)用過(guò)程中的雙硫侖樣反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員用藥前須仔細(xì)詢問(wèn)患者的飲酒習(xí)慣，對(duì)12小時(shí)內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者，宜暫緩使用。對(duì)于使用該產(chǎn)品的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒，或者使用含乙醇成分的藥物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更應(yīng)注意。一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用乙醇相關(guān)制品，嚴(yán)

37、重者應(yīng)積極對(duì)癥治療。引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物1.頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號(hào)）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多等、其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感；理論上頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢拉定、頭孢克洛等，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng)。）2.硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌藥如呋喃

38、唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。4.降糖藥、奧美拉唑也可引起。,,,案例 1,患者，男，37歲，因飲白酒200ml后頭暈伴惡心、嘔吐3小時(shí)來(lái)院就診，急診給予維生素靜滴后入院，仍有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。立即給予洛賽克靜滴，靜滴洛賽克后病人迅速出現(xiàn)面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊，頭暈、頭痛加劇，并有心慌、胸悶，繼而意識(shí)不清。查體時(shí)有血壓90/56mmHg、心率加速（達(dá)120次/min）.,,,案例 1,此病人考慮

39、雙硫侖樣反應(yīng)，病情重，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜推地塞米松10mg ，快速補(bǔ)液、擴(kuò)容，抗休克處理，應(yīng)用納洛酮靜點(diǎn)，半小時(shí)后，癥狀緩解。,迅速做出正確判斷：是否藥物不良反應(yīng)？病人出現(xiàn)的癥狀能否用原發(fā)病解釋？是常見藥物，還是少見藥物？要考慮到不常出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物。迅速給予正確處理：根據(jù)病人不同癥狀，首選措施？護(hù)理上怎么辦？醫(yī)生怎么辦？是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的基本技能。更換輸液瓶，輸液器，病人平臥、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、給患者及家屬以安慰、有