耐甲氧西林金黃色葡萄球菌主動外排耐藥機制的研究.pdf

1、金黃色葡萄球(SA) 是臨床常見的致病細(xì)菌，自20世紀(jì)40年代青霉素問世以來，該菌感染性疾病曾受到較大控制，隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，某些菌株產(chǎn)生青霉素酶，表現(xiàn)為對青霉索耐藥，于是人類又研制出耐青霉素酶的二甲氧苯基青霉素，即甲氧西林，自1959年應(yīng)用臨床后曾有效控制SA 產(chǎn)酶株的感染。但是1961年首例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在英國發(fā)現(xiàn)后，至80年代其感染幾乎遍及全球，最高可達SA 感染總數(shù)的58％[1]。MRSA 是重癥監(jiān)護病

2、房(ICU)發(fā)生醫(yī)院感染的重要病原菌，其致病力強，可引起膿毒血癥及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達63.1％[2]。MRSA 傳播速度快，常出現(xiàn)多重耐藥性，可引起感染的流行及暴發(fā)流行，近年還出現(xiàn)了耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA) [3]，使治療MRSA 感染非常困難。由于其具有傳播途徑廣，致病性強，多重耐藥性等特點，已成為臨床治療的難點。因此對MRSA的耐藥機制進行研究具有重要意義?，F(xiàn)已明確MRSA 耐甲氧西林的機制主要是產(chǎn)生一種新型的

3、青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)，由MRSA 特有的mecA基因編碼合成，與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低，當(dāng)其它青霉素結(jié)合蛋白與β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合的活性受到抑制，PBP2a 可替代起到合成細(xì)胞壁的作用，從而產(chǎn)生耐藥性。但仍不足以解釋不同的MRSA 菌株為何耐藥水平不同？而且MRSA 產(chǎn)生PBP2a的多少與其耐藥水平的高低無關(guān)，更不能解釋MRSA 多重耐藥(包括對β-內(nèi)酰胺類以外的多類抗菌藥物也耐藥)的復(fù)雜機制！近年來，細(xì)菌對藥物的主動外

4、排所致的耐藥性引起了學(xué)者們的注意，隨著研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)越來越多的臨床常見致病菌存在與抗菌藥物耐藥有關(guān)的主動外排系統(tǒng)。且SA的主動外排可被利血平及碳酰氰間氯苯腙(CCCP)抑制[4]。研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌株中的主動外排系統(tǒng)能夠顯著降低細(xì)胞內(nèi)抗菌藥物的濃度，同時由于主動外排系統(tǒng)轉(zhuǎn)運底物的廣泛性，使細(xì)菌呈現(xiàn)對多種化學(xué)結(jié)構(gòu)完全不同的抗菌藥物高度耐藥。研究認(rèn)為MRSA的耐藥可能跟細(xì)菌獲得主動外排基因有關(guān)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)MRSA中存在多種主動外排系統(tǒng)

5、。Markham和Neyfakh [5]早在1996年就推測外排系統(tǒng)在MRSA多重耐藥機制中發(fā)揮重要作用。2004年許飛等[6]的研究表明，主動外排是MRSA耐喹諾酮類抗菌藥物的重要機制之一。存在nora、qac、smr等多種外排系統(tǒng)。在qac家族中，除對消毒劑耐藥外，對多種抗菌藥物存在高耐藥率。喹諾酮類藥物原為MRSA感染的有效治療藥物，但對喹諾酮類耐藥菌株迅速增多，且溴乙啶、喹諾酮是多種主動外排泵的底物，此種耐藥性可被能量抑制劑CC

6、CP、利血平及質(zhì)子泵抑制劑拮抗。本文就ICU病房中MRSA的感染狀況、耐藥性分布及耐喹諾酮類藥物的主動外排機制做進一步研究。
　　 目的：了解本院重癥監(jiān)護病房(ICU)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染狀況，探討MRSA的主動外排機制。
　　 方法：收集2005年至2008年三年期間本院ICU病房感染的金黃色葡萄球菌(SA)，通過苯唑西林-瓊脂稀釋法和mecA基因檢測法，從102 株SA 中篩選鑒定出80 株耐甲

7、氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，瓊脂稀釋法測定21 種抗菌藥物MRSA 菌株的最低抑菌濃度(MIC)，觀察藥敏結(jié)果；通過計算機Primer Premier 5.0軟件設(shè)計norA、qacA、qacB、qacJ 4 種主動外排基因的引物，進行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴增，將產(chǎn)物瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像分析系統(tǒng)攝像保存，并分析結(jié)果；將質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑按一定比例加入到喹諾酮類藥物左氧氟沙星中，進行協(xié)同抑制試驗，測定藥物主動外排基因陽性的M

8、RSA的MIC 值，分析試驗前后藥敏結(jié)果的變化。
　　 結(jié)果：⑴收集本院ICU病房中住院患者感染的102 株金黃色葡萄球菌(SA)中，源自住院患者有96例，源自醫(yī)護人員雙手?jǐn)y帶有6例；苯唑西林-瓊脂稀釋法檢出MRSA78 株，檢出率為76.5％，mecA基因檢測法檢出MRSA80 株，檢出率為78.4％；且從MRSA 感染患者年齡構(gòu)成比可以看出，以年齡≥60 歲、合并有多種疾病的患者多發(fā)。⑵所檢出的MRSA 對萬古霉素和替考拉寧

9、的敏感性均為100.0％，而對其他19種抗生素(苯唑西林、青霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、亞胺培南、哌拉西林三唑巴坦、阿奇霉素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星) 均耐藥。⑶PCR 擴增法檢出80 株MRSA 中的4 種主動外排基因norA、qacA、qacB、qacJ分別為54 株、12 株、17 株、9 株，檢出率分別為67.5％、15.0％、21.2％

10、、11.2％。⑷當(dāng)加入奧美拉唑濃度達到20mg/L時，測出主動外排基因陽性的MRSA的MIC 值較單用左氧氟沙星時出現(xiàn)變化；所選取的31 株實驗組菌株中，有4 株MIC值變化較為明顯，其余27 株的MIC 值均降低一個濃度梯度；另有11 株為無主動外排基因菌株，其MIC 值基本上無明顯變化。
　　 結(jié)論：①ICU患者感染MRSA嚴(yán)重，加強醫(yī)護人員手的衛(wèi)生對于預(yù)防MRSA的醫(yī)院內(nèi)感染較為重要。2 MRSA呈現(xiàn)多重耐藥性，僅對糖肽類