尿生殖膈及直腸周圍筋膜的MRI表現(xiàn)：影像——解剖對(duì)照研究.pdf

1、目的:
　　 利用MRI技術(shù),結(jié)合尸體局部斷層解剖切片及正常人MRI所見對(duì)尿生殖膈、直腸膀胱隔(Denonvilliers筋膜)、直腸系膜及直腸系膜筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究。分析這些結(jié)構(gòu)影像學(xué)表現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其特點(diǎn),同時(shí)分析在生理狀態(tài)下各個(gè)結(jié)構(gòu)的MR影像特點(diǎn)。評(píng)價(jià)MR對(duì)其的顯示能力及其正常表現(xiàn)。同時(shí),結(jié)合臨床病例,選擇有病變侵犯相應(yīng)結(jié)構(gòu)的患者,初步探討筋膜結(jié)構(gòu)受累的MR表現(xiàn)。
　　 材料與方法:
　　 1.尸體標(biāo)本:選

2、擇7例健康尸體盆腔局部離斷標(biāo)本,男4例,女3例,其中1例男性離斷的膀胱直腸區(qū)局部尸體標(biāo)本用于MRI掃描,另外6例標(biāo)本采用火棉膠包埋法對(duì)盆腔組織進(jìn)行修塊處理,應(yīng)用切片機(jī)對(duì)修塊處理后的局部盆腔組織進(jìn)行切片,厚度為0.5mm,分別進(jìn)行軸位、冠狀及矢狀位切割。
　　 2.正常志愿者:于2008年1月至2010年2月,選擇30名健康志愿者行MRI掃描。其中男性15名,年齡24～40歲,平均年齡29.4歲；女性15名,年齡22～26歲,平均

3、年齡24歲。志愿者入選標(biāo)準(zhǔn):男性,身體健康,無直腸及泌尿系統(tǒng)病史。女性,要求無生產(chǎn)史。志愿者事先取得其知情同意后行盆腔MRI檢查。
　　 3.患者:自2008年3月至2010年2月,分別選擇前列腺腫瘤侵犯尿生殖膈患者2名、直腸腫瘤侵犯直腸周圍筋膜的患者4名(男女各2名)行MRI掃描?；颊呔?jīng)手術(shù)證實(shí)對(duì)筋膜及周圍結(jié)構(gòu)有侵犯。分別分析其MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)。
　　 MR檢查方法:使用GE1.5T Signa Lightspee

4、d磁共振掃描儀,常規(guī)MRI掃描以體線圈為射頻發(fā)射線圈,以腹部相控陣線圈為接收線圈。
　　 1.尸體標(biāo)本:由于離斷尸體修塊標(biāo)本較小,我們選擇了TORSOPA線圈對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了掃描。掃描方式我們采用了和切片方式相吻合的軸位、矢狀位及冠狀位掃描,以保證掃描層面與切片方位的一致性。以FSE序列的T1WI及T2WI為主要掃描序列。男性切片標(biāo)本與尸體MRI掃描圖像進(jìn)行對(duì)比,女性切片標(biāo)本與正常志愿者M(jìn)RI圖像對(duì)比,找到切片中的對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu),分析其影

5、像表現(xiàn)。
　　 2.正常志愿者:正常志愿者M(jìn)RI影像掃描層面仍為軸位、矢狀位及冠狀位掃描,其掃描方位與標(biāo)本切片保持一致,以確保圖片與局部解剖切片的對(duì)照,采用8通道腹部相控陣線圈為接收線圈。結(jié)合尸體標(biāo)本MRI圖像,在正常志愿者M(jìn)RI圖像上確定相應(yīng)的解剖筋膜影像學(xué)表現(xiàn),并分析其解剖學(xué)基礎(chǔ)。并且,部分志愿者我們還采用了小視野高分辨MRI掃描。
　　 3.患者:對(duì)于選取的盆腔腫瘤患者,我們采用和正常志愿者相同的腹部線圈、掃描方位

6、與技術(shù),分析其MRI表現(xiàn)。
　　 統(tǒng)計(jì)分析:對(duì)各個(gè)結(jié)構(gòu)的顯示率進(jìn)行比較,采用秩和檢驗(yàn)比較各種成像脈沖序列對(duì)筋膜結(jié)構(gòu)的顯示能力,P<0.05有意義。
　　 結(jié)果:
　　 一、尿生殖膈及直腸周圍筋膜的MRI與解剖對(duì)照研究:
　　 1.尿生殖膈:(1)尸體切片標(biāo)本:解剖標(biāo)本顯示尿生殖膈兩側(cè)附于恥骨下支和坐骨支,在前緣和后緣兩層結(jié)構(gòu)互相融合。斷層切片顯示尿生殖膈上筋膜及尿生殖膈下筋膜分別位于最上方和最下方,其間可

7、見會(huì)陰深橫肌。(2)MRI表現(xiàn):尸體冠狀位MRI掃描可以清晰的顯示尿生殖膈結(jié)構(gòu),T1WI上呈中等信號(hào),結(jié)構(gòu)內(nèi)的分層顯示不清,T2WI像上呈“三明治”樣結(jié)構(gòu)。在正常志愿者M(jìn)RI冠狀位T2WI像上尿生殖膈呈三層結(jié)構(gòu),尿道由尿生殖膈穿過。T2WI脂肪抑制序列由于去除了鄰近脂肪結(jié)構(gòu)的干擾可以更加清晰的顯示該結(jié)構(gòu)。冠狀位掃描可以更好的顯示尿生殖膈與恥骨及坐骨之間的關(guān)系。男性尿生殖膈較女性更寬大,長度更長。矢狀位掃描無法確定尿生殖膈與恥骨與坐骨的關(guān)

8、系。橫斷面掃描由于無法達(dá)到標(biāo)本切片薄層掃描故無法確定尿生殖膈結(jié)構(gòu)。
　　 2.直腸膀胱隔(女性為直腸陰道隔):直腸膀胱隔即Denonvilliers筋膜。(1)尸體切片標(biāo)本:斷面切片解剖上,Denonvilliers筋膜位于直腸系膜的前方,在男性膀胱、前列腺、精囊腺后面(女性在陰道后緣)與直腸前緣之間的薄膜,向上與直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)相融合。切片未見明顯分層(2)MRI表現(xiàn):對(duì)男性尸體標(biāo)本MRI掃描在矢狀位T1WI

9、、T2WI上,Denonvilliers筋膜表現(xiàn)為低信號(hào)結(jié)構(gòu),位于直腸前緣與前列腺之間,向上延伸至腹膜反折的下方,僅見單層結(jié)構(gòu)顯示。軸位上,與直腸前筋膜不能區(qū)分,表現(xiàn)為覆蓋于直腸前緣的局限性增厚的低信號(hào)結(jié)構(gòu)。對(duì)志愿者的掃描男性矢狀位T1WI及T2WI上可顯示位于直腸前方呈線樣低信號(hào)的Denonvilliers筋膜。女性該結(jié)構(gòu)顯示較男性欠清晰,僅部分志愿者(12/15)可見位于直腸前方的線樣低信號(hào)影。
　　 3.直腸系膜及直腸系膜

10、筋膜:(1)尸體切片標(biāo)本:直腸系膜位于直腸壁的周圍,左右兩側(cè)分布可不對(duì)稱,其內(nèi)可見血管、淋巴管等斷面,與皮下脂肪組織表現(xiàn)相似。直腸系膜筋膜,既盆筋膜臟層,又稱直腸固有筋膜。環(huán)繞直腸系膜而形成的邊界清楚的薄層筋膜結(jié)構(gòu)。(2)MRI表現(xiàn):在尸體及志愿者M(jìn)RI的T1WI、T2WI上直腸系膜均表現(xiàn)為直腸周圍的脂肪信號(hào),系膜內(nèi)可見彎曲條狀血管及圓形、橢圓形血管斷面影。直腸系膜自上而下先是逐漸增寬,達(dá)肛提肌后貼于肛提肌內(nèi)側(cè)向下再逐漸變窄,在冠狀位上

11、顯示更加明確。直腸系膜筋膜MRI軸位像表現(xiàn)為直腸周圍上下層面連續(xù)的距腸管外壁距離不等的弧形線狀影。前部筋膜有時(shí)因與臟器貼近而顯示不清,后部筋膜大約在第四骶椎水平以下與骶骨相貼,下部層面的兩側(cè)及后部均與肛提肌內(nèi)緣相貼較難分辨,在此處筋膜隨肛提肌走行,最后與肛管外壁相貼。
　　 4.盆底筋膜的顯示率及MRI脈沖序列的選擇:正常志愿者尿生殖膈、直腸膀胱隔、直腸系膜及直腸系膜筋膜的顯示率不同,在我們所研究的筋膜結(jié)構(gòu)中,直腸膀胱隔在女性的

12、顯示率較低,只有80％,其余結(jié)構(gòu)的顯示率均在90％以上。
　　 在我們選擇的脈沖序列中,對(duì)于尿生殖膈T2WI,脂抑T2WI及小視野T2WI顯示效果最佳,FIESTA和T1WI序列則無法顯示尿生殖膈內(nèi)的分層結(jié)構(gòu)。脂抑T2WI對(duì)于直腸周圍筋膜顯示效果不好。其余序列則均可以清晰的顯示直腸周圍筋膜(Denonvilliers筋膜,直腸系膜及直腸系膜筋膜)。
　　 二、前列腺癌及直腸癌對(duì)筋膜侵犯的MRI表現(xiàn)研究:
　　 1

13、.腫瘤侵犯直接征象:腫瘤分別侵犯尿生殖膈、Denonvilliers筋膜、直腸系膜。對(duì)于尿生殖膈侵犯的2名患者為前列腺癌的患者,影像表現(xiàn)為前列腺外形增大,形態(tài)不規(guī)則,外周帶區(qū)域可見低信號(hào)結(jié)節(jié)影,病變呈分葉狀。前列腺尖部與尿生殖膈分界不清,部分層面顯示尿生殖膈上筋膜不連續(xù),同時(shí)病變還向后方侵犯Denonvilliers筋膜,前列腺與Denonvilliers筋膜之間脂肪間隙消失。對(duì)于直腸系膜侵犯的4名患者均為直腸癌,且腫瘤上緣距肛門不超過

14、14cm,病變表現(xiàn)為侵破直腸壁,向直腸系膜內(nèi)生長。
　　 2.腫瘤侵犯的間接征象:(1)尿生殖膈,病變周圍脂肪間隙消失,前列腺尖部與尿生殖膈結(jié)構(gòu)顯示不清,血管叢結(jié)構(gòu)模糊。(2)直腸系膜及直腸系膜筋膜,直腸系膜內(nèi)可見增大的淋巴結(jié)影,大小不一,系膜內(nèi)可見血管向病變部位聚攏,可見索條樣影。
　　 結(jié)論:
　　 1、尿生殖膈:男性及女性MRI上均可找到,其表現(xiàn)為“三明治”樣結(jié)構(gòu),尿生殖膈上筋膜及膈下筋膜位于最上及最下方,

15、中間的結(jié)構(gòu)為會(huì)陰深橫肌。男性較女性更加寬大。T2WI及脂肪抑制T2WI對(duì)其顯示效果較好,冠狀位掃描可以更好的顯示尿生殖膈與恥骨及坐骨的關(guān)系,是顯示其結(jié)構(gòu)的重要掃描位置。
　　 2、直腸膀胱隔:在男性顯示效果要好于女性,表現(xiàn)為直腸前方T1WI及T2WI上線樣的低信號(hào)影,MRI未見到分層結(jié)構(gòu)。對(duì)于Denonvilliers筋膜,矢狀位掃描像可以顯示其全程,而且可以同時(shí)觀察直腸及膀胱的結(jié)構(gòu)。
　　 3、直腸系膜及直腸系膜筋膜:

16、T1WI、T2WI上直腸系膜表現(xiàn)為直腸周圍的脂肪信號(hào),系膜內(nèi)可見彎曲條狀血管及圓形、橢圓形血管斷面影。直腸系膜自上而下先是逐漸增寬,達(dá)肛提肌后貼于肛提肌內(nèi)側(cè)向下再逐漸變窄。直腸系膜筋膜MRI軸位像表現(xiàn)為直腸周圍上下層面連續(xù)的距腸管外壁距離不等的弧形線狀影。
　　 4、惡性腫瘤對(duì)尿生殖膈和直腸系膜及直腸系膜筋膜均可以侵犯,侵犯的影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)多樣,包括局部腫物的直接侵犯和周圍結(jié)構(gòu)的間接累及,脂肪間隙的消失。淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、周圍