鼻咽癌的mri影像學表現(xiàn)及診斷

1、,鼻咽癌的影像學診斷,基本概況,地理、人群、種族分布頭頸部惡性腫瘤占首位好發(fā)于鼻咽粘膜上皮，可向多方向生長浸潤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診治療方法：首選放療,病 因,環(huán)境因素EB病毒遺傳因素,MR與CT優(yōu)缺點對比,鼻咽位于頭部中心部位，它緊接于鼻腔之后，軟腭的上方，其下方則承接口咽成人鼻咽部的大?。荷舷赂呒s4cm，左右寬約4cm，而前后徑約3cm，其上所覆蓋的粘膜表面積50cm2前段近鼻腔之處屬假復(fù)層纖毛柱狀上

2、皮，由第五對顱神經(jīng)（三叉）控制后段近口咽部則為鱗狀上皮細胞，由第九對顱神經(jīng)（舌咽）控制其知覺，而由第十對顱神經(jīng)（迷走）掌管其運動,,鼻咽,鼻咽解剖,前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構(gòu)成，經(jīng)由后鼻孔與鼻腔相通，因而可影響鼻腔甚至鼻竇后壁緊鄰第一、二頸椎及頸椎旁的肌肉束，因此可能引起頸部不適或運動異常上壁即顱底，顱底本身的孔道有許多重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，因此一旦出現(xiàn)鼻咽病變時，可能出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)血管癥狀下壁其前三分之二為軟腭，后三分

3、之一則為通往口咽部之通道，此部位發(fā)生病變，可能影響軟腭功能，出現(xiàn)吞咽或發(fā)生異常側(cè)壁主要由咽鼓管的咽口所構(gòu)成，所以側(cè)壁有病變時，容易造成咽鼓管機能障礙，并由咽鼓管經(jīng)過的路徑而侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙，其中包含重要的頸A、頸V及第九、十、十一、十二等四對顱神經(jīng),鼻咽周圍結(jié)構(gòu),鼻咽側(cè)壁及后壁相交處有一咽隱窩，此隱窩隨年齡增長而加深，至成人時可深達2.5cm，其為鼻咽癌最常發(fā)生之處，一旦發(fā)生于此處，其緊鄰之破裂孔、卵圓孔、頸動脈管、顳

4、骨巖尖等結(jié)構(gòu)則因受波及而呈現(xiàn)各種相關(guān)癥狀,橫斷（上部）咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩腭帆張肌、腭帆提肌翼外肌、顳肌、咬肌、椎前肌,正常鼻咽腔,正常鼻咽腔,橫斷（下部）咽旁間隙（邊界清楚，內(nèi)有咽靜脈）翼內(nèi)肌軟腭、上頜骨牙槽嵴,正常鼻咽腔,矢狀（正中）頂壁（粘膜）：2-3mm、平直、均勻后壁厚（咽縮?。?-4mm形態(tài)：平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常,T1WI,T1WI＋C,正常鼻咽腔,冠狀（中部）：標志是咽鼓管圓枕

5、NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬ぢ褕A孔咽旁間隙（顱底－頜下腺）,正常鼻咽腔,冠狀（中部）：咽鼓管圓枕卵圓孔,翼腭窩：位于顳下窩內(nèi)側(cè)、眶尖后下方的狹小骨性間隙，由上頜竇后壁、蝶骨體、蝶骨翼突、腭骨及顳下窩圍成。上部較寬廣, 下部逐漸狹窄, 移行于翼腭管前：上頜骨的顳下面后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部上：蝶骨體的下面內(nèi)：腭骨垂直板、眶突及蝶突通連： 經(jīng)8個通道與周圍相交通前：眶下裂---眼眶后內(nèi)：翼管---破裂孔后上：

6、圓孔---顱中窩 后下：腭咽管---鼻咽內(nèi)：蝶腭孔---鼻腔外：翼上頜裂---顳下窩下：翼腭管---腭大、小孔---口腔,翼腭窩與顱底,下頜骨冠突,下頜骨髁突頸部,乳突,枕髁,翼上頜裂,翼腭窩,翼突,翼板,莖突,Image 1,下頜骨髁突,乳突,枕髁,翼突,翼板,莖突,Image 2,翼上頜裂,翼腭窩,乳突,枕骨（基底部和枕髁）,翼突,翼板,莖突,Image 3,翼腭窩,（左）蝶棘,顴骨,枕乳縫,莖突基底部,枕骨基底部（后斜坡）

7、,翼突,翼板,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶棘,顴弓,Image 4,枕鱗,蝶骨大翼,蝶腭孔,顴面孔,枕乳縫,斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構(gòu)成，向前上約呈45°角傾斜上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，兩側(cè)毗鄰破裂孔、巖枕裂、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結(jié)構(gòu)與垂體、腦干、第3～8對腦神經(jīng)、基底動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,鼓乳裂,枕骨基底部（后斜坡）,卵圓孔,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶棘,枕鱗,蝶骨大翼,蝶腭孔,枕乳縫,Imag

8、e 5,棘孔,眶下裂,蝶鱗縫,顳骨（鼓部和巖部）,,,斜坡（枕骨段）,卵圓孔,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶腭孔,棘孔,眶下裂,頸動脈管外口,破裂孔,Image 6,頸靜脈孔,巖枕裂,巖蝶裂,翼管,蝶骨體,鱗部,巖部,鼓部,卵圓孔,枕骨頸靜脈結(jié)節(jié)（舌下神經(jīng)管頂）,翼腭窩,蝶骨大翼,棘孔,眶下裂,蝶鱗縫,頸動脈管,破裂孔,Image 7,頸靜脈孔衍化為乙狀竇,枕鱗,巖枕裂,巖蝶裂,斜坡,鼓鱗裂,圓孔,枕骨頸靜脈結(jié)節(jié),蝶鱗縫,頸動脈管,下頜窩（頂）

9、,Image 8,巖枕裂,顴蝶縫,鼓鱗裂,中耳,眶下裂,頸動脈管,耳蝸基底轉(zhuǎn),Image 9,中耳,眶上裂和眶下裂移行處,耳蝸,Image 10,中耳,眶上裂和眶下裂移行處,內(nèi)聽道,耳蝸（含外半規(guī)管）,Image 11,眶上裂,內(nèi)聽道,視神經(jīng)管：位于眶尖的眶上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼骨管內(nèi)，其中包括視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng),中耳,耳蝸（含后半規(guī)管）,Image 12,眶上裂,（外）卵圓孔,翼腭窩,（外）棘孔,（外）頸動脈管外口,（內(nèi)）破裂孔,（

10、外）頸靜脈孔,（后）巖枕裂,（前）巖蝶裂,翼管,蝶骨體,顳骨巖尖,巖尖綜合征（Gradenigo 綜合征）：顳部巖骨尖端病變損傷外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致的綜合征，主要的臨床表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視，同側(cè)眼支區(qū)域及面部疼痛或麻木，并有感覺減退，腦膜炎癥狀、體征,海綿竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）,海綿竇（Cavernous sinus）以其特殊性、復(fù)雜性和重要性而倍受重視，自1734年Winslou 對其命名以來，一直是解剖學、顱底外科學重點研究的部位，Parki

11、nson 稱其為“解剖學的珠寶箱”近年也有學者主張其應(yīng)被稱作鞍旁結(jié)構(gòu)（Laterna sellar compartmen, LSC）海綿竇是眼眶到蝶骨細長神經(jīng)軸硬膜外結(jié)構(gòu)局部擴張的一段，位于蝶竇、蝶鞍、垂體兩旁，由眶上裂至顳骨巖尖前方，是一前后狹長的不規(guī)則六面體上、外和后壁由硬膜構(gòu)成，內(nèi)側(cè)壁和下壁由垂體囊和蝶骨體骨膜構(gòu)成，前壁為眶上裂神經(jīng)血管鞘,內(nèi)部結(jié)構(gòu)動脈：頸內(nèi)動脈是海綿竇內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)靜脈：靜脈叢顱神經(jīng)：在前床突根部平

12、面，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、上頜支,海綿竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）,顱神經(jīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,顱神經(jīng)綜合征,眶上裂綜合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI顱神經(jīng)出顱處，有腫瘤侵犯時上述顱神經(jīng)可由部分麻痹發(fā)展到全部且完全性麻痹，出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動障礙或固定伴輕微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上瞼下垂、瞳孔縮小、光反射消失（動眼神經(jīng)交感支麻痹）、 V1支配區(qū)麻觸痛覺減退，

13、多伴有明顯頭痛眶尖綜合征 腫瘤侵犯致眶尖視神經(jīng)管一帶，可先有視力下降→復(fù)視→失明，表現(xiàn)為患側(cè)眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂綜合征的表現(xiàn)，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 顱神經(jīng)麻痹及頭痛垂體蝶竇綜合征 腫瘤侵及蝶竇、后篩竇， III、 IV、 VI顱神經(jīng)先受累，繼而 V1和 II顱神經(jīng)損傷致失明,巖蝶綜合征 又名海綿竇綜合征或破裂孔綜合征。是腫瘤侵及破裂孔、巖骨尖后繼續(xù)往前外卵圓孔和海綿竇一帶發(fā)展

14、，首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn) V3.2.1、 III、 IV、 II顱神經(jīng)麻痹頸靜脈孔綜合征 腫瘤從破裂孔巖骨尖往后發(fā)展越過巖脊或腫瘤自巖枕裂入顱，或莖突后間隙受侵均可侵犯到后顱凹頸靜脈孔一帶，出現(xiàn) I X 、 X、 XI顱神經(jīng)麻痹癥狀，包括軟腭活動障礙、咽反射減弱或消失、吞咽困難、聲啞，并常伴有明顯頭痛舌下神經(jīng)孔癥狀 腫瘤侵犯枕大孔舌下神經(jīng)孔一帶可致舌下神經(jīng)損傷，出現(xiàn)舌肌麻痹，舌活動障礙，影響說話、咀嚼和吞

15、咽活動。檢查可見患側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè),1．咽后間隙（retropharyngeal space）　　位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底枕骨部，下達第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中 　2．咽旁間隙（parapharyngeal space）　　位于咽后間隙兩側(cè)，左右各一，呈三角形漏斗狀上界為顱底下達舌骨大角處后壁為椎前筋膜內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔外側(cè)壁為上頜骨升

16、支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊 莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部莖突前間隙較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔咽上縮肌，莖突后間隙（亦稱頸動脈鞘區(qū) ）較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，還有頸深淋巴結(jié)上群,咽后間隙和咽旁間隙,咽旁/后間隙,咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙,咽旁/后間隙,咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙,淋巴結(jié)分區(qū),

17、Pathways for lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma. (Redrawn from Rouviere H. Anatomy of the human lymphatic system. 1938:27),Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resona

18、nce imaging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital (Hong Kong).,Ho氏三角由鎖骨胸骨端上緣、肩峰端上緣、后頸與肩膀交點圍成,淋巴結(jié)分區(qū),,咽后淋巴結(jié)區(qū): 上至顱底, 下達舌骨頂端, 前為咽粘膜下筋膜, 后為椎前肌前緣, 外為頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣的一個蝴蝶形區(qū)域,咽

19、后淋巴結(jié),,,,GTV（大體靶區(qū)）：根據(jù)增強CT/MR顯示的鼻咽原發(fā)腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)( GTVnx) 和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)( GTVnd)CTV(臨床靶區(qū))1：為GTVnx外擴5～10 mm, 包括整個鼻咽粘膜CTV（臨床靶區(qū)）2：鼻咽腫瘤極易侵犯的結(jié)構(gòu)，包括鼻咽、顱底、咽旁間隙、咽后間隙、蝶竇下部、翼顎窩、鼻腔及上頜竇后1/3，以及 GTVnd及其所在和需預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)PTV（計劃靶體積） ： CTV外放0.1- 0.3

20、cm,靶區(qū)定義,,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),腔內(nèi)病變：局部鼻咽粘膜增厚：CT：粘膜增厚T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，低于鼻甲腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻鼻咽腔內(nèi)腫塊：明顯腫塊影鼻咽腔形態(tài)：不對稱、變窄超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結(jié)構(gòu),,咽顱底筋膜,致密結(jié)締組織膜橫斷面：起于：翼內(nèi)板后緣包繞：腭帆提?。ê髢?nèi)

21、方）繞行：咽鼓管軟骨向后：頸動脈孔前方向內(nèi)：咽后壁、椎前肌前方,咽顱底筋膜,,咽顱底筋膜,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),鼻咽粘膜局限性增厚,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),向前正側(cè)后鼻孔、鼻中隔以及翼突,向前上方篩竇、眼眶及球后,向上方蝶骨底、蝶竇、蝶鞍、海綿竇,向外側(cè)莖突前間隙、翼內(nèi)外肌、上頜竇、咬肌、顳頜窩等,向后外方動脈鞘區(qū),向后上方枕骨斜坡 后顱窩,,腫塊,腫瘤在鼻咽部發(fā)生后侵犯：,,,,,,,,,向下軟硬腭、懸雍

22、垂、扁桃體,鑒別診斷,1、鼻咽部淋巴殘留或增生 <10歲 密度均勻 兩側(cè)頭長肌間的脂肪間隙存在 顱底骨質(zhì)無異常2、鼻咽纖維血管瘤 常見良性腫瘤 20歲± 臨床反復(fù)大出血 腫瘤大波及范圍廣（后鼻孔、眼眶、上頜竇、蝶竇、海綿竇） 3、其它腫瘤,腺樣體肥大,兒童,鼻咽纖維血管瘤,鼻咽部淋巴瘤,粘膜下浸潤及顱底骨質(zhì)破壞均較NPC輕，但淋巴結(jié)腫大多而廣泛。,,,謝謝