鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷研究.pdf

1、研究背景：
　　 鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是中國(guó)南方的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)是治療鼻咽癌的主要方法。目前鼻咽癌患者治療后療效監(jiān)測(cè)、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查。對(duì)于放療后出現(xiàn)的鼻咽顱底病變，由于其位置深在，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上病理活檢難度大，往往只能通過(guò)隨訪及影像學(xué)檢查判斷有無(wú)復(fù)發(fā)。由于放療可引起鼻咽顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的改變，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)與非腫瘤病變密度類(lèi)似時(shí)，

2、CT檢查不能準(zhǔn)確識(shí)別，MRI對(duì)軟組織判斷敏感，現(xiàn)已推薦作為鼻咽癌的診斷及分期的首選檢查手段，但放療后鼻咽顱底區(qū)域MRI信號(hào)變化范圍很大，也難以作出正確診斷。99Tcm-甲氧基異丁基異腈(MIBI)親腫瘤顯像診斷具有一定的價(jià)值，但腫瘤定位能力較差，且微小病灶不能準(zhǔn)確顯示。脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層顯像(F-18-fluoro-2-deoxyglucosepositron emission tomography,FDG-PET)則假陽(yáng)性率較

3、高，不能作為最后診斷的依據(jù)。目前該區(qū)域病變?nèi)狈μ禺愋缘脑\斷方法，早期診斷十分困難，因此尋找一種科學(xué)、可行的診斷程序來(lái)提高診斷的正確性具有重要的臨床意義。血漿EB病毒DNA(EBV-DNA)定量檢測(cè)現(xiàn)已被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)鼻咽癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效手段，但在診斷放療后鼻咽顱底病變癌與非癌中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。
　　 目的：
　　 探討NPC放療后鼻咽顱底病變癌與非癌的診斷模式，避免NPC放療后鼻咽顱底病變的誤診誤治。
　　 材料

4、和方法：
　　 收集中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2006年7月～2010年4月期間鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者84例，入選標(biāo)準(zhǔn)為MRI發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后鼻咽顱底復(fù)發(fā)或可疑復(fù)發(fā)，鼻咽部未見(jiàn)腫物，經(jīng)1～3次活檢均為陰性，胸片、超聲檢查及全身骨掃描排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
　　 1、總結(jié)84例鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者的臨床表現(xiàn)，探討其臨床特點(diǎn)與病變性質(zhì)的關(guān)系。
　　 2、回顧性分析84例鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者的MRI圖

5、像資料，評(píng)價(jià)MRI診斷該區(qū)域病變癌與非癌的價(jià)值。
　　 3、對(duì)84例鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的患者進(jìn)行血漿EBV-DNA定量檢測(cè)，同時(shí)與EBV血清學(xué)檢測(cè)(VCA-IgA、EA-IgA、EBV-DNase抗體中和率)結(jié)果相比較，以鼻內(nèi)鏡下行病灶探查活檢病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷血漿EBV-DNA定量檢測(cè)診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變癌與非癌的價(jià)值。
　　 結(jié)果：
　　 1.腫瘤復(fù)發(fā)組與非癌組患者中均有鼻塞、膿涕、鼻

6、臭、涕血、頭痛、顱神經(jīng)損傷中1個(gè)或多個(gè)癥狀，其中鼻臭癥狀兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但最終確診需要依靠病理活檢。
　　 2.根據(jù)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)與非癌病變的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組患者診斷為復(fù)發(fā)或可疑復(fù)發(fā)69例，非癌病變15例，敏感性為93.1％特異性為23.6％，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。
　　 復(fù)發(fā)組29例病例中，病變累及部位以枕骨斜坡最為常見(jiàn)，為16例，其后依次為蝶竇及蝶骨體9例，巖尖(破裂孔)5例，海綿

7、竇3例，翼腭窩3例，篩竇2例，椎前肌2例，顳下窩及枕骨大孔各1例，其中枕骨斜坡合并蝶竇及蝶骨體病變7例，枕骨斜坡合并巖尖病變3例，枕骨斜坡合并枕骨大孔1例，巖尖合并海綿竇病變1例，翼腭窩合并顳下窩1例。病變多表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高或混雜信號(hào)，增強(qiáng)后出現(xiàn)均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，2例可見(jiàn)壞死區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。非癌組55例病例中，病變累及部位以枕骨斜坡最為常見(jiàn)，為24例，其后依次為蝶竇及蝶骨體15例，巖尖(破裂孔)10例，頸椎

8、5例，椎前肌5例，翼腭窩2例，篩竇1例，其中枕骨斜坡合并蝶竇及蝶骨體病變5例，枕骨斜坡合并巖尖病變2例。病變多表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈混雜或等信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕度不均勻強(qiáng)化，12例可見(jiàn)壞死區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。
　　 鼻咽顱底骨壞死的MRI特點(diǎn)為骨質(zhì)部分缺損或裸露于氣腔內(nèi)，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。非骨質(zhì)缺損區(qū)正常信號(hào)消失，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后呈輕度不均勻強(qiáng)化；缺損區(qū)可被液體或軟組織填充，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，

9、增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化或出現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)。本研究中復(fù)發(fā)組2例MRI出現(xiàn)鼻咽顱底骨壞死征象，因此不能單純憑借MRI檢查來(lái)鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與非癌病變，臨床上如懷疑鼻咽顱底病變?yōu)槟[瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)該爭(zhēng)取行病理活檢以明確診斷。
　　 3.鼻咽癌復(fù)發(fā)組患者血漿EBV-DNA檢出率為89.7％(26/29)，EBV-DNA中位拷貝數(shù)為4500copies/ml(0～1390000copie/m1)，55例放療后非癌病變患者中有6例檢測(cè)到EBV-DNA(10.9

10、％)，EBV-DNA中位拷貝數(shù)為0copies/ml(0～18600copie/m1)，兩組患者血漿EBV-DNA水平經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，差異具有顯著性。當(dāng)選用EBV-DNA≥500copies/ml作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)的誤診率和漏診率最小，敏感性為89.7％，特異性為94.6％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.7％，陰性預(yù)測(cè)值為94.6％，正確診斷系數(shù)為84.3％，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＜0.001，差異具有顯著性。
　　 復(fù)發(fā)組與非癌組患者VC

11、A-IgA和EA-IgA抗體水平差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，EBV-DNAs抗體中和率差異有顯著性(P＜0.05)。VCA-IgA≥1：40、EA-IgA≥1：40、EBV-DNAs抗體中和率＞30％作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)的敏感性分別為93.1％、89.7％、70％，特異性為7.3％、5.5％、52.7％，經(jīng)經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。
　　 ROC曲線顯示血漿EBV-DNA診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)的下面積為0.9