尿流改道術(shù)后的影像學表現(xiàn)

1、尿流改道術(shù)后的影像學表現(xiàn)Imaging of Urinary Diversions,,膀胱癌Bladder Cancer,,目前全球第9常見的惡性腫瘤，每年大約有333000新發(fā)病例。男性多發(fā)，男女發(fā)病比例約4:1。危險因素：吸煙，職業(yè)性化學物質(zhì)接觸（染料、橡膠、皮革），腹盆部外照射治療，慢性尿路感染，長期導尿管置入，血吸蟲病史，化療。,治療Treatment,,肌層浸潤性膀胱癌（首診20-30%）和高危非肌層浸潤性膀胱癌：首選根

2、治性膀胱全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)。男性：前列腺、精囊女性：子宮、子宮附件,尿流改道(Urinary Diversion)：尿路某一器官發(fā)生嚴重不可復病變，不能用尿路成形方法恢復從尿道排尿，而將尿路直接或間接開口于腹壁或結(jié)腸，從新的途徑將尿液排出體外。其中最常見的情況為肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱全切術(shù)。,定義Definition,,不可控性尿流改道Incontinent Diversions 1.回腸膀胱術(shù)

3、Ileal Conduit 2.乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)Sigmoid Conduit可控性尿流改道Continent Diversions 1.可控性回結(jié)腸膀胱術(shù)Indiana Pouch 2.原位新膀胱Orthotopic Neobladder,,分類Classification,回腸膀胱術(shù)Ileal Conduit,,1950年Bricker提出了回腸膀胱術(shù)。這一手術(shù)克服了電解質(zhì)失衡、尿路感染

4、等一系列缺點，使該手術(shù)一度被認為是尿流改道的最佳方法。但由于該手術(shù)缺乏控制排尿和下尿路的貯存能力，患者必須持久地使用尿袋，給患者的生活、社交帶來諸多不便。這一度認為是尿流改道的金標準手術(shù)，目前正逐漸被可控性膀胱和原位新膀胱替代。,外科解剖Surgical Anatomy,,在回腸末端距回盲瓣10-15cm處，切取15-20cm帶系膜游離腸襻，同時恢復回腸的連續(xù)性。后關(guān)閉游離腸襻的近端，將端側(cè)與輸尿管吻合，于右下腹部遠端造瘺。輸尿管內(nèi)留置

5、輸尿管支架管，回腸通道內(nèi)留置橡皮尿囊引流管。,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,isolated ileal segment (C) ostomy bag (arrow),術(shù)后腹盆部CTU是必要的。需要識別輸尿管回腸吻合口、排出道、皮膚造瘺口、回腸間吻合口等結(jié)構(gòu)，以判斷可能的并發(fā)癥。,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,the right lower quadrant conduit (black arrows

6、)the ostomy ring (arrowhead)left ureter crosses the midline at L5 (white arrow),靜脈腎盂造影Intravenous Pyelography (IVP)雖然不如CT常用，但是仍常規(guī)用于評估尿流改道后的患者。,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,right collecting system, ureter, conduit (arrows)o

7、stomy bag (arrowhead),對于腎功能較好的患者，MRU為術(shù)后最優(yōu)檢查選擇。很好的顯示集合系統(tǒng)、輸尿管和排出道或儲尿囊。,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,catheter balloon(arrowhead)multifocal ileal conduit strictures (black arrows)subtle stricture of the distal left ureter (whit

8、e arrow),腸曲造影Loopography一種透視檢查，通過導尿管逆行注射水溶性造影劑，球囊內(nèi)注射5-10ml造影劑，排出道表現(xiàn)為一個15-20cm管狀結(jié)構(gòu)。輕微的輸尿管擴張是正常的。,并發(fā)癥Complication,圍手術(shù)期發(fā)病率為18%術(shù)后30天內(nèi)發(fā)病率為22-46%遠期并發(fā)癥發(fā)病率為66%，其中40%的患者需要外科治療平均兩年時間20%患者會發(fā)生腎衰竭,,早期并發(fā)癥Early Complication,尿漏Urine

9、 leak腸漏Bowel leak 腸道功能改變Alterations in bowel function積液Fluid collections排出道壞死Conduit necrosis,,尿漏Urine leak,過去發(fā)病率為10%，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，如今發(fā)病率大約2%，最常發(fā)生于輸尿管回腸吻合口，會導致患者輸尿管周圍纖維化，吻合口狹窄。,,ostomy(white arrow)a thick-walled collect

10、ion of fluid and gas (black arrow)metastatic soft-tissue mass involving the right iliac bone (*),excreted urine fills the collection due to ureteroileal anastomotic urine leak (L) ileal conduit (a

11、rrows),the ileal conduit (C)a large collection (arrows),腸漏Bowel leak,,腸內(nèi)容物漏出是個少見并發(fā)癥，發(fā)病率為1%-5%，最常發(fā)生于回腸間吻合口。多方面因素會導致腸漏，包括：局部缺血，盆腔外照射治療，類固醇激素的使用，炎癥性腸病，遠端腸梗阻。如果未能及時發(fā)現(xiàn)腸漏，將會導致腹膜炎和膿腫形成，有可能導致危及生命的膿毒血癥。,a stent traversing the

12、ileal conduit and urostomy (arrow)dilated small bowel (*) caused by partial small-bowel obstructiona thick-walled collection of fluid and gas consistent with an abscess (arrowhead)the ileal-ileal anastomotic suture li

13、ne (black arrow),腸道功能改變Alterations in bowel function,,術(shù)后腸梗阻是導致腸道功能恢復延遲的最常見原因，同時是回腸膀胱術(shù)的最常見并發(fā)癥，既可以是早期并發(fā)癥，也可以是遠期并發(fā)癥。與回腸吻合口問題（水腫或狹窄）和粘連性疾病有關(guān)。術(shù)后CT能準確判斷小腸擴張是否由腸梗阻導致。,a transition point at the ileal-ileal anastomosis (arrowhe

14、ad )decompressed distal small-bowel loops (black arrows)Ileal conduit (white arrows ),,積液Fluid collections,早期常見的并發(fā)癥，包括尿性囊腫，膿腫，淋巴囊腫，血清腫，血腫。臨床癥狀類似，比如發(fā)熱、腹膜刺激征、腹痛。重要的一點是，不能把排出道誤認為液體積聚。,,排出道壞死Conduit necrosis,由于游離腸段急性缺血引起的壞

15、死是一種少見的早期并發(fā)癥，肉眼觀察下，瘺口呈暗淡的灰色或黑色。一旦發(fā)現(xiàn)，必須馬上外科治療。,遠期并發(fā)癥Late Complication,造口旁疝Parastomal hernia瘺口狹窄Stomal stenosis輸尿管狹窄Ureteral stricture尿石癥Urolithiasis小腸梗阻Small-bowel obstruction,,,造口旁疝Parastomal hernia,常見并發(fā)癥，發(fā)病率為5%-25%，

16、發(fā)病誘因包括患者身體狀況、肥胖、年齡。部分觸診未及的疝能在CT上探及，CT也可確定疝內(nèi)容物的范圍。一旦確診需要馬上外科治療。,multiple nondilated opacified small-bowel loops in a large parastomal hernia (arrows) ileal conduit (arrowhead),,瘺口狹窄Stomal stenosis,常見并發(fā)癥，常規(guī)檢查很難檢出。首選檢查為Loo

17、pogarphy。狹窄會導致進一步的排出道梗阻，引起腎積水、腎衰竭、感染等。,,輸尿管狹窄Ureteral stricture,不常見并發(fā)癥，發(fā)病率為2%-13%。左側(cè)比右側(cè)多發(fā)，與左側(cè)輸尿管需跨過中線到達排出道而導致的角度變大有關(guān)。最常發(fā)生在輸尿管回腸吻合口。,,尿石癥Urolithiasis,常見并發(fā)癥，結(jié)石通常位于上尿路或者排出道，發(fā)病原因包括代謝因素（如代謝性酸中毒）、感染、尿滁留、結(jié)構(gòu)因素。CT為首選檢查，需要從腎臟一直探查到

18、排出道瘺口。與致密的縫線等較難分辨，需要與術(shù)前影像對比觀察。,,小腸梗阻Small-bowel obstruction,如前所述，作為遠期并發(fā)癥，與回腸吻合口狹窄、疝、粘連性疾病有關(guān)。,乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)Sigmoid Conduit,,類似于回腸膀胱術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率高，以及排出道內(nèi)壓力高，使得此術(shù)式不及回腸膀胱術(shù)常見。適用于回腸末端異常、炎癥性腸病、短腸綜合征、需要在左下腹造瘺以及回腸膀胱術(shù)失敗的患者。優(yōu)點是乙狀結(jié)腸管腔大、壁厚，輸尿管

19、易與其行粘膜下隧道法抗返流吻合，降低了逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率。,外科解剖Surgical Anatomy,,切取12-15cm乙狀結(jié)腸，同時恢復乙狀結(jié)腸與直腸的連續(xù)性。后關(guān)閉游離腸襻的近端，將端側(cè)與輸尿管吻合，于左下腹部遠端造瘺。輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管，回腸通道內(nèi)留置橡皮尿囊引流管。,staple line (black arrow)sigmoid conduit (S)a left lower quadrant uros

20、tomy (white arrow),影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)后影像學表現(xiàn)與回腸膀胱術(shù)類似，區(qū)別在于瘺口位于左下腹，以及排出道更加寬大。,sigmoid conduit (S) the stoma is not yet opacified,sigmoid conduit (S) left lower quadrant urostomy(arrowhead) the colonic haustra

21、in the conduit (arrows),早期并發(fā)癥Early Complication,與回腸膀胱術(shù)的并發(fā)癥類似，如尿漏、腸漏、積液、腸梗阻等。但是，梗阻的發(fā)生率低于回腸膀胱術(shù)。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,輸尿管腸道吻合口狹窄發(fā)生率為12%-22%，明顯高于回腸膀胱術(shù)的4.4%-7.6%，可能與抗返流吻合有關(guān)。腎盂腎炎、腎衰竭等上尿路并發(fā)癥相對發(fā)生率較低。,,技術(shù)發(fā)展,理論上膀胱全切術(shù)后應在患者體內(nèi)重建新

22、的儲尿囊以替代被切除的膀胱。新建的儲尿囊需要滿足3個條件:良好貯尿（足夠的儲尿囊容積和良好的控尿機制）充分排尿（最大限度排空儲尿囊）抗輸尿管返流（在儲尿囊內(nèi)壓增加的情況下保護上尿路功能）,,可控性尿流改道Continent Diversions,,,,可控性回結(jié)腸膀胱術(shù)The Indiana Pouch,,1967年Rowland首次報告，是同類手術(shù)中最常見的代表術(shù)式。利用升結(jié)腸/盲腸制成儲尿囊，控尿功能好，不需佩帶尿袋，但需定期

23、自行導尿。Indiana儲尿囊利用黏膜下隧道法輸尿管結(jié)腸吻合抗返流，幾乎沒有腎功能損害。,外科解剖Surgical Anatomy,,切取20-25cm升結(jié)腸、盲腸以及15-18cm回腸末端，恢復回結(jié)腸的連續(xù)性?；啬c末端套疊在盲腸腔內(nèi)形成乳頭瓣，或于回盲瓣處行兩排倫勃特縫合，呈疊瓦狀，長約3-4cm輸出段回腸行兩排倫勃特縫合縮窄回腸并成錐形，其近端腹壁造口。輸尿管分別吻合至儲尿囊。,staple line(arrow)the righ

24、t lower quadrant pouch (P)a catheterizable stoma (arrowhead),Indiana pouch (P) the left ureter (arrows),,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,術(shù)后腹盆部CTU是首選檢查的。需要識別儲尿囊、輸尿管結(jié)腸吻合口、皮膚造瘺口、回腸間吻合口等結(jié)構(gòu)，以判斷可能的并發(fā)癥。儲尿囊在CT上表現(xiàn)為位于右下腹的液體積聚的結(jié)構(gòu)，

25、易被誤認為膿腫，其中結(jié)腸袋會被誤認為膿腫內(nèi)的分隔。,Indiana pouch(P) the left and right ureter (arrow),Indiana pouch誤診為膿腫a fluid collection initially thought to represent a right lower quadrant abscess (arrow)the ileal limb extending towar

26、d the catheterizable stoma (arrows)ventral hernia (*) in the vicinity of the catheterizable stoma,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,indiana pouch (P)bilateral ureteral stents (arrows),儲尿囊造影Pouchography同樣是一種透視檢查，通過導尿管逆行注射水溶性造影劑，儲

27、尿囊表現(xiàn)為擴張的球形結(jié)構(gòu)。,早期并發(fā)癥Early Complication,早期并發(fā)癥包括尿漏、膿腫、儲尿囊瘺、小腸梗阻、腎盂腎炎等。如尿漏，隨著外科技術(shù)的成熟，發(fā)生率由最初的10%減少到2%，與回腸膀胱術(shù)相仿。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,結(jié)石形成Calculus formation瘺口并發(fā)癥Stomal complications輸尿管狹窄Ureteral stricture,,結(jié)石形成Calculus

28、 formation,常見并發(fā)癥，發(fā)病率大約為10%，與尿液潴留和插管引起的慢性細菌感染有關(guān)，主要位于下尿路。,,multiple radiopaque calculi (arrowhead)Indiana pouch (P) ileal limb (arrows),瘺口并發(fā)癥Stomal complications,最常見并發(fā)癥，包括插管困難或瘺口狹窄，會導致腎積水和腎衰竭。,,moderate bilateral hydr

29、onephrosis (arrows) with mild bilateral cortical thinning,輸尿管狹窄Ureteral stricture,發(fā)病率8%，遠高于回腸膀胱術(shù)的2%，最常見的是輸尿管結(jié)腸吻合口狹窄，左側(cè)較右側(cè)多發(fā)。術(shù)后一般1年發(fā)生。良性狹窄一般繼發(fā)于局部缺血；惡性狹窄則是繼發(fā)于復發(fā)腫瘤。臨床癥狀隱蔽，影像醫(yī)生應對進展的腎盞擴張和腎積水這些征象引起注意。,,原位新膀胱Orthotopic Neobla

30、dder,,1959年Camey首先提出了將儲尿腸段與尿道吻合的可控性原位新膀胱術(shù)式。在原位進行膀胱和下尿路的重建，患者術(shù)后經(jīng)尿道排尿，自然克服了皮膚造口尿流改道術(shù)的固有缺陷。且部分男性患者由于保留了勃起神經(jīng)血管束而不至于影響術(shù)后的勃起功能，極大地改善了患者的生活質(zhì)量，患者易于接受。,外科解剖Surgical Anatomy,,距回盲部20-25cm處取60cm長的回腸，將其做新膀胱，將雙側(cè)輸尿管吻合于新膀胱近端腸管上，輸尿管內(nèi)留置輸尿

31、管支架管，關(guān)閉腸管末端。新膀胱與尿道間斷吻合。,Studer pouch,影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,the neobladder (N) and the anastomosis between neobladder and native urethra(arrow),影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,the neobladder (N) and the proximal portion of neobla

32、dder (arrows),影像學表現(xiàn)Imaging Findings,,a well-distended orthotopic neobladder (N),儲尿囊造影Pouchography術(shù)后數(shù)月原位新膀胱才能達到預期容量，故早期造影一般注入100-300ml造影劑，新膀胱內(nèi)充盈缺損征象可能是粘液或血凝塊。功能良好的新膀胱造影可注入500ml造影劑。,早期并發(fā)癥Early Complication,術(shù)后90天內(nèi)，發(fā)病率為22%，

33、高于其他術(shù)式。包括尿失禁，尿漏，膿腫，積液，腸梗阻等，影像表現(xiàn)類似于之前術(shù)式。夜間尿失禁是其最大缺點，因為在正常人膀胱充盈過程中，脊髓反射可保證外括約肌收縮增強。而膀胱全切患者，上述反射弧已被打斷，故在夜間睡眠狀態(tài)下容易產(chǎn)生尿失禁。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,瘺Fistula發(fā)生率為2%，最常見的部位是新膀胱的前壁至腸間吻合口，臨床表現(xiàn)為尿糞合流、氣尿、反復發(fā)作的尿路感染，但也可能無癥狀。輸尿管狹窄Urete