胃周圍筋膜的定位解剖及在胃癌根治術(shù)中的臨床意義.pdf

1、目的:通過解剖和觀察胃周圍筋膜的組織結(jié)構(gòu)和解剖位置,分析胃周圍筋膜與相鄰的胰腺、十二指腸、網(wǎng)膜囊、橫結(jié)腸、肝臟、脾臟、血管、淋巴等組織器官的關(guān)聯(lián)?？偨Y(jié)胃周圍筋膜的完整切除在胃癌根治術(shù)中對相鄰血管、淋巴等組織器官完整清掃的應(yīng)用方法,初步探討胃周圍筋膜的定位解剖在胃癌根治術(shù)中的臨床意義。
　　方法:1、解剖完整腹部的尸體7具,觀察測量胃周圍筋膜的組織結(jié)構(gòu),及與之相關(guān)聯(lián)的血管、淋巴、脾臟、十二指腸、胰腺、橫結(jié)腸、網(wǎng)膜囊等組織器官。2、取

2、筋膜及周圍相關(guān)組織行常規(guī)病理切片,在顯微鏡下觀察筋膜的組織結(jié)構(gòu)以及其周圍器官組織的結(jié)構(gòu)分布。3、觀察開放胃癌根治術(shù)及腹腔鏡胃癌根治術(shù),分析相關(guān)筋膜的組成、間隙、層次、分布等情況,了解腫瘤細(xì)胞沿胃周圍各筋膜的侵犯及擴(kuò)散的情況。
　　結(jié)果:(1)胃周圍筋膜大致由胃腹側(cè)系膜和胃背側(cè)系膜組成,其中胃的腹側(cè)系膜包含胃十二指腸韌帶、肝胃韌帶、胃小網(wǎng)膜囊;胃背側(cè)系膜包括脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃膈韌帶、胃胰皺襞,肝胰腺皺襞,橫結(jié)腸系膜融合筋膜和大

3、網(wǎng)膜囊,在臨床胃癌根治術(shù)中依據(jù)腫瘤的位置均需要對相關(guān)筋膜的完整清掃。(2)解剖中測量肝十二指腸韌帶長14.50~35.21mm(25.34±0.49mm)、寬20.24~46.48mm(32.29±0.56mm)、厚13.71~31.32mm(20.37±0.29mm);肝胃韌帶長度36.72±0.37mm(30.94~45.78 mm);胃膈韌帶長度44.51±0.87 mm(38.48~58.54 mm);脾胃韌帶長度38.76±0

4、.36mm(32.17~44.52 mm);胃結(jié)腸韌帶長度51.27±0.42mm(47.63~55.39 mm);屈氏韌帶長(Treitz韌帶)的長度為42.23±0.47 mm(37.63~50.25 mm)。(3)胃周圍筋膜的組織在顯微鏡下觀察胃周韌帶筋膜組織大部分是以間皮細(xì)胞構(gòu)成,然后由結(jié)締組織的支撐和維持固定位置共同形成的一層膜狀組織,(包括:肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶、胃膈韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、融合筋膜,網(wǎng)膜囊等大部分筋膜

5、組織),而 Treitz韌帶是由平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及少量結(jié)締組織共同組成的。(4)血管鞘周圍筋膜是包繞著動脈分支走行進(jìn)入各系膜內(nèi),筋膜組織分布在血管外膜的外側(cè),與血管內(nèi)膜保留一定的間隙,其內(nèi)有走行的細(xì)小的淋巴管網(wǎng)組織及神經(jīng)纖維。
　　結(jié)論:(1)胃橫結(jié)腸系膜間隙在胃癌根治術(shù)中可依據(jù)胃結(jié)腸韌帶為標(biāo)志,是胃癌手術(shù)起始的首選解剖通道。(2)橫結(jié)腸系膜前后兩葉之間的融合筋膜間隙,是胃癌根治術(shù)中胃后區(qū)域重要的解剖間隙層次,由此進(jìn)行手術(shù)剝

6、離可將大部分的網(wǎng)膜囊予以切除。(3)胃胰皺襞是肝胃韌帶的深處小彎側(cè)賁門下1.5~2cm處,胃小彎側(cè)壁與胰腺緊密相連的部分,實質(zhì)是在肝胃韌帶的后方、胃小彎的較高處的腹膜皺襞,介于胃、胰之間,切開肝胃韌帶可見其中有胃左血管、迷走神經(jīng)的分支、淋巴結(jié)和少量脂肪結(jié)締組織。而切開胃胰韌帶總可見走形于其內(nèi)的胃十二指腸韌帶,從而可以依據(jù)胃胰韌帶來定位胃十二指腸動脈的位置。(4)肝胰皺襞是連接于胰體與肝左葉臟面之間腹膜皺襞,肝胰皺襞中走行的肝總動脈位置較

7、為恒定。(5)胃癌手術(shù)淺層筋膜及血管鞘的淋巴清掃出于安全性考慮最好保留血管鞘的清掃,而徹底的深層淋巴清掃可將血管鞘與血管外膜間的狹窄間隙視為剝離解剖最佳層面,應(yīng)當(dāng)盡可能的將血管鞘和主淋巴結(jié)群相關(guān)筋膜完整切除?？傊赴└涡允中g(shù)不僅應(yīng)當(dāng)清除腫瘤所在胃區(qū)所屬淋巴結(jié)、侵犯的血管及腫瘤實體組織,而且還應(yīng)當(dāng)完整清除包在淋巴組織外層且與正常組織不相連的完整的筋膜,以求達(dá)到整體切除的要求。胃周圍筋膜的完整切除在胃癌根治術(shù)中至關(guān)重要,對預(yù)防術(shù)后腫瘤的擴(kuò)