直腸癌影像表現(xiàn)與分期

1、直腸癌的影像表現(xiàn)與分期,10級(jí)規(guī)陪 康靖,概述病因分型分期,概述,消化道常見惡性腫瘤，占消化道急性腫瘤第二位.我國直腸癌特點(diǎn)有三： 1、  直腸癌多于結(jié)腸癌 2、  低位直腸癌比例高（75%） 3、 發(fā)病年齡較小30歲者占10%一15% 根治術(shù)后總的5年生存率60％左右，由于消化道縫合器的應(yīng)用，術(shù)后保留肛門的病人增加了，提高了生活

2、質(zhì)量。,概述——腫瘤的位置,直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于MR上無法識(shí)別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測(cè)量。直腸癌可以分為：——低位直腸癌：從遠(yuǎn)端邊緣0-5厘米之間部分；——中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)；——高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。,低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位

3、直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會(huì)更難。,病因,飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能治癌直腸慢性炎癥癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤）遺傳因素,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織分型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。 5、未分化癌。6、腺鱗癌。,潰瘍型,浸潤型,腫塊型,分期

4、,原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià) T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層 T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),分期,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)

5、轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組 織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū) 域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝, 肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位 或腹膜轉(zhuǎn)移,CT,觀察直腸腔內(nèi)、腔外及鄰近結(jié)構(gòu),能了

7、解有無轉(zhuǎn)移，具有快速及容積掃描等特點(diǎn)，具有橫斷面影像及良好的密度分辨率,能準(zhǔn)確測(cè)量直腸壁厚度、估計(jì)病變與腹部及盆腔器官的關(guān)系。,ＣＴ在顯示直腸周脂肪受侵上的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別100%、78 .7%和86. 8%。 可借助其良好的密度分辨率清楚顯示腫瘤的腔外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并顯示侵犯的范圍和程度,從而指導(dǎo)臨床治療 。,造影劑：1.空氣、水等隱性對(duì)比劑；2.血管內(nèi)對(duì)比劑。,CT,直腸癌在多層螺旋CT上顯示為局限性軟組

8、織密度腫塊，或?yàn)榄h(huán)形、半環(huán)形直腸壁增厚，腫塊通常密度均勻，但當(dāng)體積較大時(shí)，可見低密度的缺血壞死區(qū)。注射造影劑后腫塊可呈明顯強(qiáng)化。,CT不能分辨腸壁各層，對(duì)脂肪的輕微浸潤不敏感，因此術(shù)前對(duì)T分期存在一定局限性，對(duì)T1和T2期的判斷不如T3、T4期準(zhǔn)確。,CT能夠很好的顯示直腸腫瘤與周圍臟器關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過大范圍薄層掃描結(jié)合增強(qiáng)掃描，觀察有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜腔種植。,CT,,分層？,分層……,,,,,MRI,T2WI序列：

9、快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列T2WI，可清晰分辨直腸壁的分層結(jié)構(gòu)，充分顯示解剖細(xì)節(jié)，反應(yīng)病變組織成分差異，是直腸癌MRI檢查的主要方法之一。,T2WI：等或稍高信號(hào)T1WI：等或稍低信號(hào)DWI：高信號(hào)增強(qiáng)：強(qiáng)化,MRI,MRI更加清晰地顯示直腸壁結(jié)構(gòu)（以經(jīng)直腸線圈為例）,1、低信號(hào)強(qiáng)度的黏膜層；2、與其余四層結(jié)構(gòu)比較，較厚的高信號(hào)黏膜下層；3、肌層，有環(huán)行肌和縱行肌之分，呈低信號(hào)強(qiáng)度，二者有時(shí)信號(hào)強(qiáng)

10、度不同；4、高信號(hào)強(qiáng)度的腸周脂肪層；5、低信號(hào)強(qiáng)度的腸周筋膜層。,內(nèi)層為環(huán)行肌，外層縱行肌。,MRI,正常的直腸環(huán)形肌在T2WI成像中呈均勻低信號(hào)，如此環(huán)完整，表示腫塊未突破肌層，為T1-T2期，其中只侵犯到黏膜下層而環(huán)形肌未受累者定為T1期；僅環(huán)形肌受侵，周圍脂肪層完整者為T2期。若腸周脂肪層中斷或腸腔外出現(xiàn)不規(guī)則的鋸齒狀或波浪狀突起浸入周圍脂肪層，或者其他斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、甚至團(tuán)塊狀影突人腸周脂肪等表現(xiàn)，為直腸癌T3期。T4期

11、為腫塊浸潤至盆壁或其他器官。,MRI,研究認(rèn)為，由于直腸癌T1、T2分期在手術(shù)方式上相同，都是采用全直腸系膜切除術(shù)，所以對(duì)于區(qū)分一個(gè)直腸癌到底是T1期還是T2期，意義并不大。只有極少數(shù)的T1期病例采取局部切除。,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,碩大，外侵？周圍情況？T分期？,MRI,MRI,T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。,MRI,腸周筋膜層 直腸系膜在M

12、R上表現(xiàn)為直腸周圍寬窄不一的脂肪影，內(nèi)可見彎曲的條狀血管及血管斷面影。系膜筋膜在MR上表現(xiàn)為直腸腸系膜脂肪組織周圍的弧形線狀影。直腸系膜內(nèi)有豐富的血管、淋巴管，是直腸癌最先侵犯、轉(zhuǎn)移的部位，系膜筋膜則對(duì)癌腫向外侵犯有一定的阻擋作用，系膜筋膜陽性是直腸癌病人復(fù)發(fā)和增加發(fā)生轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的最重要的引發(fā)因素。 系膜筋膜與病灶(包括腫瘤浸潤腸壁最深處、系膜內(nèi)浸潤灶、陽性淋巴結(jié)）間距離小于1mm視為受侵犯。,MRI,,,低信號(hào)環(huán)中斷,

13、腸周脂肪間隙受侵,MRI,MRI,T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、 陰道、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期腫瘤。,MRI,T4：直腸癌侵犯前列腺,MRI,左側(cè)梨狀肌受累，形態(tài)及信號(hào)異常,N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。MR和其他影像檢查相同，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)直腸周圍淋巴結(jié)短徑> 5 mm（髂血管周圍>1cm）或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時(shí)——轉(zhuǎn)移。,MRI,在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的

14、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。,T1 5-10%T2 15-20%T3 >30%T4 >50%,MRI,敏感性低并不僅是用大小作為標(biāo)準(zhǔn)可以解釋的；在直腸癌中分別有9%的1-2mm的淋巴結(jié)和17 %的2-5 mm淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。,直腸癌在小淋巴結(jié) (< 5 mm)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的，為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。,直腸周圍淋巴結(jié),低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪