復(fù)旦大學(xué)直腸癌的mr術(shù)前分期與新輔助

1、直腸癌的術(shù)前分期與新輔助放化療,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院,直腸癌的術(shù)前分期,直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期,檢測手段: 超聲內(nèi)鏡-EUS 計算機(jī)X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,ＥＵＳ在直腸癌分期的價值,超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單、準(zhǔn)確、價廉。EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗有關(guān)EUS預(yù)測T3、4時較T1、2有更高的準(zhǔn)確率T分期: EUS的

2、敏感度90-94%；特異性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特異性75%臨床醫(yī)生對EUS圖像識別困難,MRI在直腸癌術(shù)前分期中的價值,MRI術(shù)前分期是國際上最常用的方法檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對照分析,直腸壁,黏膜層（mucosal layer）低信號黏膜下層（sub-mucosa）高信號固有肌層（ muscularis propria ）低信號環(huán)形?。╥nner circu

3、lar layer）縱形肌（outer longitudinal layer）,直腸壁MRI解剖,黏膜,縱形肌,黏膜下層,環(huán)形肌,直腸系膜筋膜,直腸后間隙,直腸系膜筋膜,腹膜返折,膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。連接點(diǎn)，為直腸上2/3和下1/3段交界處（男性），在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號，呈V型，“seagull” sign。,腹膜返折MRI解剖,腹膜返折,腹膜返折,Denonvillier’s fasciaMRI

4、解剖,Denonvillier’s fascia,,腹膜返折,直腸骶骨筋膜MRI解剖,直腸骶骨筋膜,直腸系膜筋膜,,腹膜返折,肛管MRI解剖,內(nèi)括約肌,外括約肌,肛管MRI解剖,直腸恥骨肌環(huán),齒狀線,肛提肌,肛門外括約肌,直腸肌層,直腸癌MRI T分期表現(xiàn),Tumor Stage Imaging Criteria T1

5、 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal

6、 intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the s

7、ubmucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer i

8、nto the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adj

9、acent structure or viscus.,MRI T分期的準(zhǔn)確性,T分期的準(zhǔn)確性為 55％-100％MRI鑒別T2和T3的準(zhǔn)確性在48％～100％之間 距CRM≤5mm為直腸系膜筋膜浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn),T1 Staging,tumor,T2 Staging,肌層,直腸系膜筋膜,tumor,T3 Staging,腫瘤浸潤至直腸旁脂肪,淋巴結(jié)

10、,血管,T2,T3鑒別,只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認(rèn)為是T3期 直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)纖維成形性反應(yīng)也會強(qiáng)化,T4 Staging,精囊腺受累,直腸恥骨肌受累,淋巴結(jié)MRI,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：①直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于8mm，或者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜；②盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于10mm。超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5mm ；以

11、大于8mm為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性84％ ，特異性100％ ，但敏感性45％；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別為85％和97％ 。 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在63％-87％之間。,未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn),轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn),PET在直腸癌處理中的價值,檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法 40%的

12、患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo),CT在直腸癌術(shù)前分期中的價值,CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關(guān)系方面有一定臨床價值。研究顯示：國際公認(rèn)CT在直腸癌術(shù)前分期方面價值不肯定,直腸癌術(shù)前分期,術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助

13、治療的依據(jù)研究顯示：新輔助放化療對T3以上不能切除的直腸癌的治療有確定價值術(shù)前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標(biāo),直腸癌的輔助放化療,直腸癌的治療現(xiàn)狀,直腸癌的手術(shù)切除率為　?。福埃梗埃ブ蹦c癌的根治性切除率為?。叮埃福埃ブ蹦c癌的最佳５年生存率在4０－６０％,直腸癌放療的依據(jù),局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見原因不同分期術(shù)后局部失敗的發(fā)生率（早期研究）T1-2 N0 M0：<10%T3 N

14、0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35%T3-4 N1-2 M0：45-65%即使對生存率無提高，放療對局控仍有價值,直腸癌的外科治療,——————————————————分期 5年生存率——————————————————Ⅰ期 80－90％Ⅱ期 50－60％Ⅲ期

15、 30－40％——————————————————,生存情況分析,733例有隨訪資料，占86。8％。其總的五年生存率為77。6%。轉(zhuǎn)移部位：肝轉(zhuǎn)移占發(fā)生率為57.1%， 肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33.1%， 而單獨(dú)發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為22％。,不同病理分期五年生存率,I期： 94

16、.25%II期： 84.46%III期： 62.90%IV期： 無患者活過五年(病例太少，26例),無疾病生存率,五年無病生存( DFS )為69.28%。其生存曲線如下圖：,5年復(fù)發(fā)率,應(yīng)用Kaplan-Meier法計算復(fù)發(fā)率，其總復(fù)發(fā)率為7.94%，其曲線如下圖,各部位直腸癌五年生存率,高位：75.78%中位：79.

17、44%低位：76.45% P>0.05各組間沒有顯著差異,日本大腸癌協(xié)會170余家醫(yī)院結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率（％） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ-Ⅲ 直腸癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直腸癌(復(fù)旦) 94.25

18、 84.46 62.90 77.6,,,外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)側(cè)方清掃的價值好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步增加生存率,直腸癌治療展望,外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療,直腸癌術(shù)后輔助治療,1990 NCI 共識：對 T3以上或 N+ 患者，

19、 術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案 2002 ASCO術(shù)后放化療對T3N0 仍然是有爭議的,直腸癌的輔助放化療,多個Ⅲ期臨床研究顯示：使用輔助放化療可以減少大約 50% 的局部復(fù)發(fā)率,輔助放療的價值,Stage II/III 期直腸癌患者的輔助放療局部復(fù)發(fā)率：15-22%5 年生存率：50-57%放療劑量45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9Gy,Results of Adjuvant Radiothe

20、rapy,直腸癌的新輔助放化療正在成為Ｔ３以上中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前放療的得益,生物學(xué)方面：? 術(shù)中播散 ? 放射敏感性功能方面： ? 保留括約肌的可能手術(shù)方面： ? 切除率毒性反應(yīng)： ? 急性毒性反應(yīng),III期隨機(jī)臨床試驗,11個已發(fā)表的術(shù)前放療的III期試驗均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中5個達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)意義只有Swedish 試驗有統(tǒng)計學(xué)意義的生存率提高,術(shù)前放療,是否與化療的聯(lián)合短程/常規(guī)放療對括約肌保留的作用

21、毒性反應(yīng),術(shù)前治療,回顧性分析提示:術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效病理CR率: 9-29%局部復(fù)發(fā)率:0-5%術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低III 度：21-25%,短程快速放療,可降低局部復(fù)發(fā)術(shù)后死亡率高 （4% vs 1%）降低分期？Adequate to enhance SP？間隔時間<10天，無明顯降期（JCO 19（7）：1976-1984，2001）與化療聯(lián)合？,術(shù)前治療的括約肌保留,7個試驗報道 -3

22、19例所有病例均經(jīng)臨床評估需接受APR術(shù)前治療為放療45-50.4Gy?5-Fu4-6周后手術(shù),括約肌保留,肛門括約肌的保留,肛門的括約肌保留,術(shù)前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌常規(guī)分割放療45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手術(shù)急性反應(yīng)恢復(fù)增加腫瘤退縮降期,Current Swedish Rectal Cancer Trial,,,,隨機(jī)分組,,,,II or III直腸癌的新輔助放化療,較低的并發(fā)癥降低

23、局部復(fù)發(fā)增加保肛機(jī)會增加生存率,Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),新輔助放化療的治療結(jié)果,Lisa M ASCO 2005,CAO/ARO/AIO 94(德國),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3

24、 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,,,,,,,NEJM，351：1731-1740，2004,術(shù)前與術(shù)后放療比較,CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,直腸癌新輔助放射治療劑量,小劑量短程放射治療5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中劑量常規(guī)分割治療1.8－2Gy

25、 /45-50GY（德國）,新輔助放化療后的手術(shù)時機(jī)選擇,短程小劑量：放療結(jié)束后7－10天手術(shù) 腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時間經(jīng)濟(jì)效益）中劑量常規(guī)分割：放療后4－6周手術(shù) 臨床研究顯示:較長的時間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。,新輔助放化療的化療藥物選擇,5FU5FU＋MMC希樂達(dá)XELOXmFOLFOXmFOLFIRI化療+靶像治療藥物劑量、用法、療程選擇,新輔助放化療的療效判斷,肛指

26、檢查MRI直腸檢查PET檢查病理檢查,新輔助化療后手術(shù)并發(fā)癥,多數(shù)研究手術(shù)并發(fā)癥有增加但手術(shù)死亡率不增加并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國外多通過橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺解決我院經(jīng)驗 吻合口瘺增加，是否預(yù)防性造瘺根據(jù)具體情況。 直腸MILES術(shù)后傷口愈合影響不大,新輔助放化療后pCR的治療選擇,大多數(shù)專家認(rèn)為：根治性切除，爭取保肛 中劑量放化療很難完全消滅腫瘤，pCR 臨床無法判斷少

27、數(shù)研究顯示：部分病人可以密切觀察隨訪 PCR判斷方法與可靠度,巴西的直腸癌放化療研究,256例患者T1，T2，T3，T4期接受新輔助放化療觀察組：71例在治療后第八周獲得臨床完全緩解接受隨訪治療組：其他患者接受治愈性手術(shù)，其中22例標(biāo)本中未存在腫瘤結(jié)果 5年生存率 無病生存率-------------------------