TME相關(guān)男性直腸周圍筋膜和盆自主神經(jīng)的解剖學(xué)研究.pdf

1、本研究利用固定尸體的局部解剖學(xué)觀察，活體的腹腔鏡觀察，以及對活體和尸體的計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等影像學(xué)觀察手段，試圖闡明包括直腸系膜在內(nèi)的男性直腸周圍筋膜和盆自主神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，及其相互關(guān)系。 第一部分直腸周圍筋膜的解剖學(xué)研究 目的：闡明TME相關(guān)直腸周圍筋膜的層次、間隙和結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點。 結(jié)論: 1.直腸周圍筋膜層次以直腸為中心的環(huán)形分布 直腸周圍筋膜以直腸為圓心呈環(huán)形分

2、布模式。①最內(nèi)層盆筋膜臟層，包括后外側(cè)的盆筋膜臟層(直腸固有筋膜)和前面的Denonvilliers筋膜后葉。②中間層神經(jīng)筋膜層，包括后外側(cè)的神經(jīng)筋膜層和前面的Denonvilliers筋膜前葉。③最外層盆筋膜壁層，包括后外側(cè)的骶前筋膜、和前面的精囊、前列腺包膜。 2.直腸周圍筋膜間隙的環(huán)形分布 直腸周圍筋膜間隙的環(huán)行分布為：①中央的，位于直腸系膜和神經(jīng)筋膜層之間的直腸后間隙，向兩側(cè)延續(xù)為下腹下叢與直腸系膜之間，在前面延

3、續(xù)為Denonvilliers筋膜兩葉之間的間隙。②外周的，位于神經(jīng)筋膜層和骶前筋膜之間的骶前間隙，向兩側(cè)延續(xù)為下腹下叢與盆側(cè)壁之間的間隙，在前面延續(xù)為Denonvilliers筋膜前葉前面的精囊后隙。 3.直腸后間隙及其在直腸側(cè)面和前面的延伸是TME的最佳外科平面 兼顧TME和PANP的理想外科平面是直腸后間隙及其在直腸側(cè)面和前面的延伸，即直腸后面在直腸后間隙，直腸側(cè)面在IHP和直腸系膜之間，直腸前面在Denonvil

4、liers筋膜兩葉之間。另外，直腸后分離平面被直腸骶骨筋膜分為近側(cè)的直腸后間隙和遠側(cè)的骶前間隙。 第二部分盆自主神經(jīng)的解剖學(xué)研究 目的：闡明TME相關(guān)男性盆自主神經(jīng)的局部解剖學(xué)特點。 結(jié)論:不同手術(shù)階段盆自主神經(jīng)可能損傷的部位和PANP對策。 1.結(jié)扎IMA留AAP左干：AAP左干在結(jié)扎IMA時容易損傷。對策是：①在IMA起點處的無神經(jīng)“天窗”結(jié)扎血管；②在向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜時，緊貼IMA后表面，使解

5、剖平面位于IMA和神經(jīng)纖維之間。 2.直腸后分離——保留SHP和HN：①SHP緊貼骶岬前表面，手術(shù)操作應(yīng)遠離骶岬。②確保外科平面位于直腸后間隙，確保HN位于術(shù)野后方；③靠近直腸系膜并在中線側(cè)分離；④腹下神經(jīng)和輸尿管可互為標志。 3.直腸側(cè)面分離——保留IHP和PSN：①過度牽引直腸系膜容易導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)變形，誤傷IHP或者PSN。②確保在IHP內(nèi)側(cè)的直腸后間隙處理LRL，并緊貼直腸系膜進行解剖。③沿著MRA清除淋巴結(jié)時

6、，應(yīng)特別注意血管周圍的細小PSN。 4.直腸前分離——保留NVB：①確保外科平面位于Denonvilliers筋膜兩葉之間，避免損傷前葉內(nèi)部的NVB。②操作宜靠近中線側(cè)進行，遠離外側(cè)的NVB。③切斷IHP的直腸前支要緊貼Denonvilliers筋膜后葉操作。 第三部分腹腔鏡下的解剖學(xué)研究 目的：觀察直腸周圍筋膜和盆自主神經(jīng)的活體表現(xiàn)，比較與固定尸體標本的差異。尋找恰當?shù)慕馄蕦W(xué)標志，為腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LT

7、ME)提供理論指導(dǎo)。 結(jié)論: 1.活體狀態(tài)的解剖表現(xiàn)與固定尸體存在共同點和差異 (1)直腸系膜具有光澤的表面，其下段背面呈現(xiàn)出典型的“雙球征”。神經(jīng)筋膜層緊貼直腸系膜后面。 (2)直腸后間隙內(nèi)組織的疏松-稍致密-疏松現(xiàn)象，是粘著筋膜的跡象。 (3)切斷RSF，分離平面實際上已經(jīng)離開直腸后間隙，進入骶前間隙。 (4)LRL在外觀上具有一定的厚度，盆側(cè)壁有神經(jīng)纖維出入。 (5)MRA很

8、難在活體狀態(tài)下看到，可能存在于處LRL時的出血部位。 (6)如果手術(shù)嚴格遵循TME和PANP原則，很難看見盆自主神經(jīng)。 (7)Denonvilliers筋膜前、后葉外觀分別與神經(jīng)筋膜層和直腸系膜類似，外科平面應(yīng)位于此筋膜兩葉之間。 2.LTME中的解剖學(xué)標志 黃白交界線是結(jié)腸外側(cè)分離的標志。主動脈分杈是確定IMA起點和“開窗”的標志。直腸后間隙的標志是擁有光亮表面和“雙球征”外觀的直腸系膜。直腸上動脈和腹

9、下神經(jīng)偶可作為標志。 第四部分影像學(xué)研究 目的：觀察直腸周圍筋膜和盆自主神經(jīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，驗證尸體和活體解剖學(xué)觀察的結(jié)果。為影像學(xué)腫瘤TNM分期和手術(shù)方案評估提供理論依據(jù)。 結(jié)論:MRI能清晰顯示TME的許多重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是直腸系膜、神經(jīng)筋膜層、Denonvilliers筋膜和下腹下叢等等，在明確腫瘤TNM分期、評估手術(shù)方案方面具有臨床價值。連續(xù)的CT橫斷面掃描能夠從整體上顯示直腸系膜的形態(tài)和毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的演

10、變，為外科醫(yī)生了解直腸系膜周圍結(jié)構(gòu)創(chuàng)造條件。 第五部分LTME中輸尿管保護相關(guān)應(yīng)用解剖 目的：通過解剖觀察和統(tǒng)計，尋找避免輸尿管損傷的解剖學(xué)依據(jù)。 結(jié)論：①LTME各階段手術(shù)操作必須與左輸尿管保持安全距離。這一距離在IMA起點部位和乙狀結(jié)腸系膜根部位分別是(33.76±10.90)mm和(18.26±6.70)mm。②在直腸側(cè)面分離時，在保證腫瘤學(xué)安全的情況下，應(yīng)盡量緊貼直腸系膜而遠離盆側(cè)壁。③避免在盆側(cè)壁盲目電