083章.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、１第83章血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目錄第1節(jié)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法二、創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)三、插管技術(shù)四、測(cè)壓裝置五、測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題六、常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防第2節(jié)測(cè)定中心靜脈壓的技術(shù)和操作一、插管的指征二、插管的途徑三、操作方法四、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素五、中心靜脈壓測(cè)定常見(jiàn)的并發(fā)癥六、中心靜脈壓變化的意義第3節(jié)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、導(dǎo)管的種類(lèi)和結(jié)構(gòu)二、插管技術(shù)三、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用四、插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥五、直接左心房壓測(cè)定

2、六、肺動(dòng)脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值七、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的演算數(shù)據(jù)第4節(jié)心輸出量監(jiān)測(cè)一、創(chuàng)傷性心輸出量測(cè)定二、無(wú)創(chuàng)傷性心輸出量測(cè)定法第5節(jié)射血分?jǐn)?shù)監(jiān)測(cè)一、超聲心動(dòng)圖二、核素血管造影３氏音可分5個(gè)相，當(dāng)袖套充氣后放氣，開(kāi)始聽(tīng)到響亮的柯氏音（第1相開(kāi)始），即為收縮壓；柯氏音變音時(shí)（第4相開(kāi)始，音調(diào)變低）為舒張壓。至于舒張壓測(cè)量究竟在柯氏音減弱或消失時(shí)讀數(shù)，尚有爭(zhēng)議。3、觸診法（palpatemethod）將袖套充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再緩慢放氣

3、，當(dāng)搏動(dòng)再次出現(xiàn)時(shí)的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動(dòng)，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)為舒張壓。此法適用于低血壓或低溫時(shí)、聽(tīng)診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽(tīng)診法低。手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有：(1)袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動(dòng)測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見(jiàn)原因。太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高，袖套太寬，讀數(shù)相對(duì)較低，一般袖套寬度應(yīng)比上臂周徑大20%。(2)肥胖病人或嬰兒測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意其準(zhǔn)確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實(shí)，即使使用標(biāo)準(zhǔn)寬度袖套，充氣

4、后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準(zhǔn)確。小兒袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度23，嬰兒只宜使用2.5cm的袖套。(3)放氣速度：放氣過(guò)快測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以3mmHgs或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性。(4)校對(duì)：血壓計(jì)定期校對(duì)，誤差不可超過(guò)?3mmHg。（二）自動(dòng)測(cè)壓法自動(dòng)測(cè)壓法又稱(chēng)自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法（automatednoninvassivebloodpressureNIBP）是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣

5、的血壓監(jiān)測(cè)方法之一，是80年代心血管監(jiān)測(cè)史上又一重大發(fā)現(xiàn)。1、自動(dòng)間斷測(cè)壓法主要采用振蕩技術(shù)（oscillometry）即上臂縛上普通橡膠袖套，測(cè)壓儀內(nèi)裝有壓力換能器、充氣泵和微機(jī)等，能夠定時(shí)地使袖套自動(dòng)充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓迫肱動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，接著逐漸排氣，由于動(dòng)脈的搏動(dòng)大小就形成袖套壓力的變化。通過(guò)壓力換能器又形成振蕩電信號(hào)，經(jīng)放大器將信號(hào)放大，振蕩最大時(shí)為平均動(dòng)脈壓。而收縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過(guò)檢測(cè)壓力振蕩變化率各方程式而

6、得，收縮壓的定點(diǎn)通常取自壓力振蕩由最大的25%升高至50%時(shí)，而舒張壓的定點(diǎn)取自壓力振蕩下降達(dá)80%時(shí)（圖（圖831）。測(cè)壓儀能自動(dòng)定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和脈率。該儀器的特點(diǎn)是對(duì)偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢活動(dòng)時(shí)能使袖套充氣暫停，接著測(cè)壓又自動(dòng)進(jìn)行。不僅如此，在測(cè)壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上、下限報(bào)警裝置。圖831（用原版圖（用原版圖923）NIBP的優(yōu)點(diǎn)：(1)無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；?操作簡(jiǎn)單，易于掌握；(2)適用范圍廣泛，包括各年

7、齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；(3)自動(dòng)化的血壓監(jiān)測(cè)，能夠按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；(4)能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量；(5)血壓超出設(shè)定的上下限時(shí)能自動(dòng)報(bào)警。雖然自動(dòng)測(cè)壓法系無(wú)創(chuàng)傷性和相對(duì)安全，但在臨床中如不注意合理正確使用，頻繁測(cè)壓、測(cè)壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或測(cè)壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂淤點(diǎn)和淤斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥的報(bào)道，因此，對(duì)意識(shí)抑制、有外周神經(jīng)病變、動(dòng)靜脈功能不全及心律不齊者使用時(shí)應(yīng)加以小