危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、ICU血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),,監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)支持CRRT抗生素抗凝與凝血功能監(jiān)測(cè),什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？,麻醉中圍手術(shù)期老年患者失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染基礎(chǔ)疾病、心臟功能,為什么需要監(jiān)測(cè)？,,,,,,,,,為什么需要監(jiān)測(cè)？,,,,需要監(jiān)測(cè)什么？,神志心理（鎮(zhèn)靜）代謝營(yíng)養(yǎng)（血糖、乳酸）呼吸氧合（RR、血?dú)猓┠I臟尿量（尿量、尿比重）凝血及微循環(huán)（皮膚、穿刺）肝臟腸道

2、（皮膚、消化、腹圍）感染免疫（體溫、皮膚）,監(jiān)測(cè)的目的,血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見(jiàn)）氧合、氧供、氧攝取、氧代謝器官灌注與代謝器官功能（臨床可見(jiàn)）,監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵,氧代謝微循環(huán)功能大循環(huán),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)的意義,隨時(shí)提供準(zhǔn)確性連續(xù)性治療中的連續(xù)評(píng)估,怎樣去監(jiān)測(cè),目標(biāo)決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）途徑（動(dòng)脈、靜脈）方法（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）解讀（疾病變遷、疊加）替換（PiCCO－PCWP）,這就是休克——問(wèn)題很?chē)?yán)重??！,病

3、例,患者宋某，男，64歲主訴：腹瀉，便秘相交替半年。入院診斷：結(jié)腸癌2006年12月4日行部分降結(jié)腸，乙狀結(jié) 腸切除，直腸閉鎖，降結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后第二天：HR 130次/分；BP 150/90mmHg RR 28次/分；SpO2 91%（FiO2 40%) T 39oC；Glu 15 mmol/L,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,循環(huán)科：患者既往無(wú)心臟病史，心電圖提示為竇速，無(wú)ST-T改變，考慮為多方面因素所

4、 致，可應(yīng)用降心率藥，復(fù)查超聲，胸片呼吸科：患者發(fā)熱，雙肺少許濕啰音，不除外肺炎，完善胸片、血?dú)鈾z查，加強(qiáng)抗感染,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,內(nèi)分泌科：患者既往無(wú)糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考慮為應(yīng)激性高血糖，可監(jiān)測(cè) 血糖，應(yīng)用胰島素將血糖控制在 10-15mmol/L 感染科： 考慮存在腹腔感染，加強(qiáng)抗感染,12小時(shí)后,神志恍惚，血壓80/40mm

5、Hg，收入ICU病房WBC 2.2×109/L, s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lLPLT 51×109/L Cr 251umol/l氧合指數(shù)130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-Ⅱ評(píng)分 24分 診斷：結(jié)腸癌術(shù)后 感染性休克

6、 MODS,處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持,面 條 綜 合 征,ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、流量參數(shù)。這些數(shù)據(jù)可以用來(lái)診斷和治療。 無(wú)創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。,三個(gè)要素,血管張力心臟功能血管內(nèi)容量,

7、不停流動(dòng)的泵循環(huán)系統(tǒng),,,,,,動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。動(dòng)脈壓可以通過(guò)動(dòng)脈置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，也可以通過(guò)傳統(tǒng)的袖帶來(lái)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)的最精確。另外，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以在床邊與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線(xiàn)。兩者聯(lián)合起來(lái)可以提供心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。,無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓力,有創(chuàng)動(dòng)脈壓力,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 ：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動(dòng)脈為左側(cè)橈動(dòng)脈，也可用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈、股動(dòng)

8、脈。和動(dòng)脈穿刺一樣，因?yàn)闃飫?dòng)脈處有尺動(dòng)脈與之形成動(dòng)脈環(huán)故是首選。通過(guò)穿刺或外科切開(kāi)置管。動(dòng)脈置管除了能監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)外，還能抽動(dòng)脈血標(biāo)本，不需穿刺抽取。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法,穿刺測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備 壓力傳感器的連接 測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗 調(diào)零 測(cè)壓,正常動(dòng)脈壓波形,波形分析,和心動(dòng)周期一樣，動(dòng)脈波也分成兩個(gè)時(shí)期：收縮期和舒張期。從壓力上講，收縮期開(kāi)始主動(dòng)脈瓣開(kāi)放，那時(shí)動(dòng)脈壓達(dá)到其收縮峰壓，隨后隨著血液被射入主動(dòng)脈，其波形慢

9、慢降低。一旦心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈內(nèi)壓力，心室收縮期結(jié)束，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，就是波形上的重波切跡。然后動(dòng)脈壓力逐漸下降直到下一次收縮期開(kāi)始。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動(dòng)。,正常的動(dòng)脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓。收縮壓是動(dòng)脈壓的峰值舒張壓是動(dòng)脈波形的最低點(diǎn)脈壓差是收縮壓和舒張壓之間的差平均壓是整個(gè)心動(dòng)周期的平均壓力平均壓也可以通過(guò)以下公式計(jì)算MAP=（SP+DP*2

10、)/3,異常動(dòng)脈壓波形,中心靜脈壓力監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力 正常值為6cmH2O~12cmH2O。,,,,臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的； 少尿或無(wú)尿的原

11、因是血容量不足還是腎功能衰竭。,CVP的提示意義,補(bǔ)液試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全,適應(yīng)癥,危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，

12、以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。,PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn),雙腿45度抬高300ml血液自體回輸CVP2mmHgCO試驗(yàn)期間不要對(duì)患者進(jìn)行操作,CVP的測(cè)定裝置,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周?chē)軓埩ο陆档饶苁怪行撵o脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗

13、利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP

14、（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,Case Presentation,17歲男患，既往健康主訴：刀刺傷后1天，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后8小時(shí)術(shù)式：開(kāi)腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂 修補(bǔ)術(shù)術(shù)中輸注血制品約8000毫升，因肝門(mén)部出血 無(wú)法止血，腹腔內(nèi)留置約20塊紗布?jí)浩龋?轉(zhuǎn)入我院。術(shù)后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克,入院情況,呼之不應(yīng)體溫：38°C，呼吸：26次/分，心率：1

15、10次/分，血氧飽和度：100%，血壓:100/70mmHg（多巴胺及持續(xù)輸血 輸液維持灌注壓）,二次手術(shù),術(shù)前休克肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VI段，見(jiàn)肝右后下靜脈及門(mén)靜脈右后支斷裂，予以縫合止血右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補(bǔ)術(shù)術(shù)后休克，活動(dòng)性出血，腹壓高，勉強(qiáng)關(guān)腹,術(shù)后診斷,腹部刀刺傷肝破裂十二指腸破裂右腎上腺破裂失血性休克凝血功能障礙急性腎損傷多器官

16、功能障礙綜合征,,,臨床出血傾向,,輸液加溫及等比例輸注血制品,,,凝血功能,心功能監(jiān)測(cè),,BP,,,CO,SVR,,,SV,HR,-preload-afterload-contractility,CO = SV (stroke volume) * HR (heart rate),End-diastolic volume (EDV) 120 mLEnd-systolic volume (ESV) 50 mLStroke

17、volume (SV) = EDV – ESV Ejection fraction (EF)= SV / EDVEDV = 120 mL, ESV = 50 mL, then EF = 120 - 50/120= 0.58,Cardiac volumes,The amount of blood ejectedfrom the heart per min. (L/min)= SV ? HRCardiac index

18、(CI) (L/min/m2)= CO / m2 of BSA(normal CI: 2.5 to 4.0 L/min/m2)Factors affecting COPreload (ventricular filling)Afterload (vascular resistance) ContractilityHeart rate,Cardiac output (CO),心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義,心功能的測(cè)量、計(jì)算和意

19、義,心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義,心輸出量的測(cè)量心輸出量是心臟每分鐘射出的血量。心輸出量是衡量心功能的重要指標(biāo)。測(cè)量的方法有：1、指示劑稀釋法：它的測(cè)定是通過(guò)某一方式將一定量的指示劑注射到血液中，經(jīng)過(guò)在血液中的擴(kuò)散，測(cè)定指示劑的變化來(lái)計(jì)算心輸出量的。 Fick法 染料稀釋法  熱稀釋法2、阻抗法3、成像法：超聲、磁共振,,Pulmonary Artery Catheter (PAC),1970, Jeremy

20、Swan & William Ganz,肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量,肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力,肺動(dòng)脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmH

21、g(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細(xì)血管楔壓,正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP15mmHg提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài),心輸出量(cardiac output,CO),,,血流動(dòng)力學(xué)分型,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,連續(xù)測(cè)定CO：美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的Vigi

22、lanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀，連接其專(zhuān)用的美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-Ganz CCO/SvO2導(dǎo)管。其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線(xiàn)，根據(jù)熱稀釋原理計(jì)算出心輸出量。優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來(lái)的重復(fù)性差等缺點(diǎn)

23、 連續(xù)測(cè)定心輸出量。 加定溫?zé)嵩础?PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),,,PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線(xiàn)的收縮面積呈正比,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),監(jiān)測(cè)參數(shù)：

24、 連續(xù)心輸出量 每搏量 每搏量變量 體循環(huán)阻力 心輸出量 胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指標(biāo)：心輸出量（CO） 胸內(nèi)血容量（ITBV） 心功能指數(shù)（CFI） 血管外肺水EVLW,PiCCO (pulse indicator continous

25、cardiac output),總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液體 任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過(guò)多或液體排除受阻都會(huì) 導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能 正常EVLW<150ml 反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁獲得參數(shù)， 用于評(píng)價(jià)肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo).,血管外肺水（extravascular lung

26、water-EVLW),ITBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo) 優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓 不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響,胸內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume-ITBV),心臟超聲,,,心臟心腔大小室壁運(yùn)動(dòng)情況心室收縮做功血流方向大小,微循環(huán)監(jiān)測(cè),OPS,SDF,OPS:Orthogonal polarizing spectral imaging,Capillary dens

27、ity,Flow velocityHeretogeneity scores,Microdsialysis,循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估,,循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估,,,器官功能－－核心,復(fù)蘇治療目標(biāo),醫(yī)生誤區(qū)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債,仍存在內(nèi)臟缺氧仍能發(fā)生MODS,,EGDT 方案,目標(biāo): 平衡氧供和氧需氧CVP 8-12 mmHg6 小時(shí) EGDT給MAP70%然后收入 ICU,Ri

28、vers et al. 345 (19): 1368,UO,病 例,孫某，男性，54歲。主訴：便血，肛旁腫痛4天，發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：4天前便血，后自覺(jué)肛旁腫痛，2天前開(kāi)始發(fā)熱，體溫39~40℃, 應(yīng)用頭孢類(lèi)抗菌素未見(jiàn)效，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往史：高血壓5年，最高200∕110mmHg 糖尿病3年，最高25mmol∕L, 使用胰島素控制血糖。 15歲時(shí)患結(jié)核病

29、，治愈。,入院情況,2010年8月8日中午12：00入肛腸外科查體：T：40.5℃， HR：137次/分， RR：25-30次/分，BP：160/80mmHg，神清，由家屬攙扶步入病房。心肺檢查無(wú)異常。肛診：未及腫物，指套無(wú)血，右側(cè)肛旁大面積彌漫腫脹呈紅紫色，部分呈紫黑色，約占多半個(gè)臀部，波動(dòng)（+-），觸痛（+）超聲提示：肛周右側(cè)皮膚層增厚，皮下脂肪回聲增強(qiáng)，不除外炎癥。,肛腸科治療,查指尖末梢血糖:19.7mmol/L12：

30、00 血常規(guī)WBC 7.9×109/L, 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.87×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.58×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)4.46×109/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L。Hb78g/L, PLT13×109/L凝血功能(12:00) PT：20.3s,APTT：53.2s,Fg ：3.49g/L,血漿凝血酶原活動(dòng)度 46%14

31、：30給以生理鹽水250ml，頭孢哌酮鈉他巴唑坦鈉（樂(lè)靈）2.25g靜滴, 奧硝唑100ml靜滴,入院診斷,1 .肛周膿腫 2.壞死性筋膜炎 3.敗血癥？ 4.丹毒?,病情變化,17：20 出現(xiàn)血壓下降， BP：96/62mmHg，心率156次/分 ，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。神志恍惚，不能回答問(wèn)題。舌尖處發(fā)現(xiàn)破潰出血，穿刺處滲血，皮膚瘀斑。17：45 給以多巴胺升壓治療，血壓控制在85~128／53~65mmHg之間。急

32、請(qǐng)內(nèi)分泌科，血液科，心內(nèi)科，感染科會(huì)診。,各科會(huì)診意見(jiàn),內(nèi)分泌科：用胰島素控制血糖。血液科： 完善檢查，輸血漿、血小板補(bǔ)充凝血因子感染科： 強(qiáng)有力抗生素（美羅培南）抗炎循環(huán)內(nèi)科：心率快與感染、發(fā)熱等因素有關(guān)， 必要時(shí)用可達(dá)龍控制心室率,各項(xiàng)指標(biāo)趨勢(shì)圖,入ICU情況,患者病情迅速惡化，于19:00轉(zhuǎn)入ICU。查體： T：38.5℃ HR:144次/分 BP:86/64mmHg（去甲0.3ug/kg.

33、min), SpO2100%.神志恍惚，呼之可睜眼，不配合指令性動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，肢體刺痛反應(yīng)敏感。雙肺呼吸音清，周身散在出血點(diǎn)及瘀斑，右側(cè)肛周皮膚紅腫，皮溫高。,入ICU情況,血糖25.2mmol /L, 血?dú)馐荆篜H:7.49, Lac4.4 mmol /L，PO2：124mmHg， PCO2：25mmHg（雙鼻道吸氧4L/min）。19：10 WBC 15.37×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0&

34、#215;109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L，嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L, Hb54g/L, PLT12×109/L,入ICU情況,19:10 PT：25.3s, APTT：63.1s, Fg： 1.73g/L, 血漿凝血酶原活動(dòng)度 33% , D-D ＞20ug/ml腎功能：Cr 204umol/L(19