2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識

1、2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識杜斌100730北京，北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院ICU中華急診醫(yī)學雜志，201524（2）背景自2007年歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)首次發(fā)布休克患者血流動力學診療指南以來，新的觀察性研究和隨機對照研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為休克的治療提供了新的證據(jù)?；谏鲜鲞M展，歐洲危重病醫(yī)學會工作組就休克和血流動力學監(jiān)測達成了新的共識，原文發(fā)表在IntensiveCareMedicine雜志2

2、014年12月刊。本文系共識內(nèi)容的部分摘譯。休克的定義、病理生理、特點和流行病學循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機體不能將足夠氧氣運輸?shù)浇M織器官，從而引起細胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。推薦意見：?循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細胞的氧利用障礙—定義?休克導致細胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實陳述?休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動力休克，1種（分布性）為高動力休克—事實陳

3、述?休克可由多個過程共同參與—事實陳述休克的診斷普遍性問題急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當根據(jù)臨床、血流動力學和生物化學等方面進行綜合考慮。推薦意見：?休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下3個器官能夠較為容易地進行組織灌注的臨床評價：?皮膚（表皮灌注程度）；?腎臟（尿量）；?腦（意識狀態(tài)）—事實陳述?推薦對高?；颊哌M行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)?推薦對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的

4、患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進行頻繁監(jiān)測—最佳臨床實踐低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件：機體的生理代償機制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高[1]。推薦意見：?推薦診斷休克時，合并動脈低血壓（定義為收縮壓1.5mmolL時，即伴隨病死率顯著增加[2]。Jansen等人[3]發(fā)現(xiàn)，對于入I

5、CU時合并高乳酸血癥(3mmolL)的患者，乳酸指導治療改善灌注的治療措施組織灌注不足時，應(yīng)當考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復蘇以維持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強心藥物至關(guān)重要。推薦意見：?推薦盡早開始治療，包括維持血流動力學穩(wěn)定（液體復蘇，必要時加用血管活性藥物）和針對休克病因的治療—最佳臨床實踐?當心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時，建議加用強心藥物—推薦

6、級別2級，證據(jù)級別低(C)?僅有心功能異常時，推薦不加用強心藥物—推薦級別1級，證據(jù)級別中等(B)?對于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對數(shù)值作為治療目標—推薦級別1級，證據(jù)級別高(A)評價治療反應(yīng)對于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動力學支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評價有助于判斷療效。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少10–15%提示患者對輸液有反應(yīng)[10]。推薦意見：?對于初始治療有反應(yīng)的休克患者

7、，不推薦常規(guī)測定心輸出量—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)?如果患者對于初始治療無反應(yīng)，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價液體治療或強心藥物的治療反應(yīng)—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)?建議在休克時連續(xù)監(jiān)測血流動力學情況—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)監(jiān)測前負荷及輸液反應(yīng)性優(yōu)化液體治療是休克患者血流動力學治療的重要組成部分。液體復蘇時需要注意以下兩個問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復蘇治療能否有效實

8、現(xiàn)以上目標。中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAOP)是反映右室和左室前負荷的常用指標。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標也可用于評價心臟前負荷[11]。然而，上述指標各自均有其局限性。治療過程中，這指標的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義。多種動態(tài)監(jiān)測指標，如脈壓差變異(pulsepressurevariationPPV)和每搏輸出量變異(strokevolumevariationSVV)有助于鑒別前負荷對于血流動力學指標的影

9、響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患者，能夠準確預測液體復蘇治療的反應(yīng)。推薦意見：?優(yōu)化液體治療可改善患者預后；低血容量和高血容量均有害—事實陳述?推薦評價容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性—最佳臨床實踐?當休克患者的常用前負荷指標處于非常低的水平時，推薦立即開始液體復蘇—最佳臨床實踐?推薦不單獨依靠某一常用前負荷指標（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導液體復蘇治療—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)?推薦不應(yīng)以心室灌注壓

10、力或容積作為復蘇目標—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)?推薦根據(jù)一個以上的血流動力學指標指導液體復蘇—最佳臨床實踐?有條件時，推薦使用動態(tài)而非靜態(tài)指標評價輸液反應(yīng)性—推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)?當決定進行液體治療時，推薦首先進行容量負荷試驗，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動脈瘤破裂導致明顯失血）—推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)?即使對于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增多時—最佳臨床實