血流動力學監(jiān)測--重癥醫(yī)學示教課

1、血液動力學監(jiān)測,急診醫(yī)學教研室,重癥醫(yī)學示教科,示教內容安排,血流動力學監(jiān)測相關理論復習。通過圖片等媒體輔助手段及床旁見習完成部分監(jiān)測項目的示教。選擇一典型病例，討論其需要的血流動力監(jiān)測內容及其臨床指導意義。,見習要求,掌握血流動力學監(jiān)測定義及意義。熟悉臨床常用血流動力學監(jiān)測項目及意義 。了解部分血流動力學監(jiān)測原理及監(jiān)測方法，為臨床實習打下基礎。,血流動力學監(jiān)測,定義：依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系

2、統中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)地測量和分析。意義：了解病情發(fā)展、指導臨床治療,一、常用項目及意義,一般監(jiān)測,精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(C1) 動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2 動脈乳酸鹽測定 DIC的檢測 胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測，等,精神狀態(tài),是腦組織血液灌流和全身物質循環(huán)狀況的

3、反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。,皮膚溫度、色澤,是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉；反之則說明休克情況仍存在。,血壓,維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。部

4、分文獻：心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉的征象。,尿量,反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現。 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現尿崩現象；尿路損

5、傷可導致少尿與無尿。判斷病情時應于注意。,脈率,脈率的變化多出現在血壓變化之前。當血壓還較低，但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數，幫助判定休克的有無及輕重。指數為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(C1) 動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測(SPO2)

6、動脈乳酸鹽測定(LAC) DIC的檢測 胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測，等,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。,肺毛細血管楔壓(PCWP),應用Swan-Ganz飄浮導管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。PA

7、P的正常值為(10-22mmHg)；PCWP的正常值為(6-15mmHg)，與左心房內壓接近。此外，還可在作PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內動靜脈分流或肺內通氣/灌流比的變化情況。,心排出量(CO)和心臟指數(C1),CO:心率和每搏排出量的乘積?？山汼wan-Ganz導管/PICCO 應用溫度稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(C1)。正

8、常值為2．5—3．5 L／(min.m2)。   先在原來的CO情況下通過強心、擴容措施，逐漸地提高D02。,動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2,動脈血氧分壓(PaO2)正常約為13.3kPa(100mmHg)，取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能經皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2 ：正常值:96%～100%。通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時發(fā)現危重癥患

9、者的低氧血癥,可以指導臨床機械通氣模式和吸氧濃度的調整。,動脈直乳酸鹽測定,休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復蘇的變化趨勢。全血乳酸測定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允許在2mmol/L左右；尿液乳酸為5.5～22mmol/24h。血漿乳酸測定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏態(tài)分布，95%百分位數上限）。此外，還可結合其

10、他參數判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時L／P比值升高。,DIC的檢測,對疑有DIC的病人，應測定其血小板的數量和質量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項指標。當下列五項檢查中出現三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC，包括：①血小板計數低于80x1O9／L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1．5 g／L

11、或呈進行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細胞超過2％等。,胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測,根據休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS （Moter,病生上出現最早而恢復最晚）；而全身血液動力學檢測常不能反映缺血嚴重器官組織的實際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現隱匿性休克。phi測定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.

12、35—7.45。7.320為最低限，信度>90%,二、常用方法,無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測,是應用對機體組織沒有機械損傷方法，經皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，其特點是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)、SPO2等,創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測,是指經體表插入各種導管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數。優(yōu)點是數據更直接、更接近生理狀態(tài)；缺點是并發(fā)癥問題。方法有中心靜脈壓(CV

13、P)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)、SWAN-GANS漂浮導管、PICCO等,動脈壓監(jiān)測,動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標之一。與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關。,血壓間接測量法,袖套測壓法自動化間斷測壓法簡稱NIBP,自動化間斷測壓法簡稱NIBP,NIBP的優(yōu)點：1.無創(chuàng)傷性，重復性好2.操作簡便，容易掌握3.適應范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5.與其它測壓

14、法相關良好,NIBP的缺點,1.不能連續(xù)測壓2.無動脈壓波形顯示3.低溫時外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓時均影響測量結果,動脈穿刺插管直接測壓法,適應證,1.外科危重病人和復雜的大手術：如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術，以及有大量出血的手術。2.體外循環(huán)心內直視手術3.低溫和控制性降壓4.嚴重高血壓和心肌梗死5.各類重癥休克6.心肺復蘇后等,測壓途徑,1.橈動脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈 橈動脈穿刺困

15、難時可選用，但應注意預防污染。3.其它動脈 很少使用。,測壓方法及注意事項,1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺插管術(略)3.Allen,s試驗,Allen,s試驗,正常15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管,并發(fā)癥及防治,1.并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、動脈瘤等2.預防： （1）常規(guī)行Allen,s試驗 （2）注意無菌操

16、作 （3）減少動脈損傷 （4）經常用肝素稀稀釋液沖洗或3ml/h走液等 （5）發(fā)現末梢循環(huán)欠佳應及時處理,中心靜脈穿刺插管和測壓,CVP監(jiān)測：主要經頸內靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈也可經股靜脈用較長導管插入至下腔靜脈。,中心靜脈壓由四種成分組成,1.右心室充盈壓2.靜脈內壁壓即靜脈內血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓,中心靜脈臨床意義,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中

17、心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內

18、高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高

19、）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,肺動脈壓監(jiān)測,,漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后

20、負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。,漂浮導管技術,肺動脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現稍早，波幅較小。數值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細血管楔壓,正常值為6～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負

21、荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài),Swan-Ganz導管可測得的壓力圖形,適應證,ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療效果時急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫,并發(fā)癥與防治,心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導管打結,心排血量監(jiān)測,CO是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心排功能的重要指標。,CO測

22、量方法,溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測,CO有關指標正常值,CO 4~8L/minCI 2.8~4.2L/min m2SV 50~110ml/beatSI 30~65ml/min m2,PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪

23、廓分析相結合的方法基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比 主動脈阻力不同，用熱稀釋動脈心排血量均值作為參考校 正常數： 置入中心靜脈導管 置入帶溫度感知器的特制動脈導管 將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進行3次熱稀釋法測定心排血量 對脈搏輪廓心輸出量進行測定,1.什么是PiCCO技術?,,脈搏輪廓分析技術,中心靜脈注射,PULSIOCATH

24、,校正,經肺熱稀釋技術,PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測：,,,,,PiCCO plus 連接示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動脈熱稀釋導管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37

25、.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測量電纜,,,,,,壓力電纜,熱稀釋參數 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數

26、 PVPI 心功能指數CFI 全心射血分數GEF,脈搏輪廓參數 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統血管阻力SVR 左心室收縮指數dPmx,PiCCO測量參數,PiCCO測量參數,PiCCO的治療決策樹,PiCCO方法進行血流動力

27、學監(jiān)測影響因素,影響溫度稀釋因素： 指示劑注入量不當 注入部位不當（貴要靜脈、股靜脈） 心內分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏輪廓因素： 動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡 嚴重主動脈瓣關閉不全 心律紊亂 主動脈氣囊反搏 全身血管阻力變化超過20%時、SVV超過10%應重新校正,PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測,與傳統測量

28、CO相關性好創(chuàng)傷小代替肺動脈導管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動力學敏感指標，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費用從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息,無創(chuàng)心排血量,超聲多普勒法 生物阻抗法（thoracic electrial bio-impedance, TEB)二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法,食道超聲多普勒法,HemoSonic TM100為食道超聲通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血

29、流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性計算公式為：CO＝降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70％,食道超聲多普勒法,主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。不足之處是經食道導管定位較難，易受手術操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。,總 結,無創(chuàng)：一般：精神狀態(tài) /皮膚溫度