休克與血流動力學(xué)監(jiān)測

1、休克與血流動力學(xué)監(jiān)測,西安交大紅會醫(yī)院董恩霞,2024/3/13,2,概念,基本概念　　　休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭致使組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合征。,西安交大紅會醫(yī)院,2024/3/13,3,概念,進展概念　　　氧輸送與氧耗（DO2 VO2）　　　氧攝取與氧利用,西安交大紅會醫(yī)院,2024/3/13,4,概念,更深層理解　　點與線的關(guān)系意義:Occul

2、t shock的早期發(fā)現(xiàn),西安交大紅會醫(yī)院,2024/3/13,5,休克分類,病因分類血流動力學(xué)分類　　　低血容量性休克　　　心源性休克　　　分布性休克　　　梗阻性休克,西安交大紅會醫(yī)院,2024/3/13,6,西安交大紅會醫(yī)院,基礎(chǔ)理論,ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲線ＡＢＣ理論氧輸送理論,2024/3/13,7,西安交大紅會醫(yī)院,,,,,ＣO,STARLING 定律,,CVP,2024/3/13,8,西安交大紅會醫(yī)院,ABC

3、理論,,,PAWP,CI,,,,,,,A,B,C,D,,,,,,2024/3/13,9,西安交大紅會醫(yī)院,氧輸送監(jiān)測,氧輸送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）,2024/3/13,10,西安交大紅會醫(yī)院,血流動力學(xué)監(jiān)測目的,維持組織器官灌注和血流動力學(xué)穩(wěn)定 -危重病人全身穩(wěn)定的核心/基石 -血流動力學(xué)無處不在血流動力學(xué)

4、不穩(wěn)定的評估 -及時發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié)　指導(dǎo)血流動力學(xué)支持治療 -實現(xiàn)滴定式治療 -監(jiān)測與治療策略結(jié)合,2024/3/13,11,西安交大紅會醫(yī)院,血流動力學(xué)監(jiān)測的重點,前負荷　心輸出量心肌收縮力后負荷　心肌順應(yīng)性微循環(huán)及組織氧合監(jiān)測 心率等基礎(chǔ)監(jiān)測,2024/3/13,12,西安交大紅會醫(yī)院,血流動力學(xué)－監(jiān)測方法與進展,“重中之重”代表前負荷與評估容量反應(yīng)性的指標CO的測量及進展微循環(huán)及組織氧合

5、的監(jiān)測,2024/3/13,13,西安交大紅會醫(yī)院,前負荷及評估容量反應(yīng)性,ICU永恒的命題壓力指標及容量指標靜態(tài)指標及動態(tài)指標容量反應(yīng)性的評估方法,背景,持續(xù)低血容量液體過負荷非最佳容量狀態(tài)應(yīng)用強心藥物容量是血流動力學(xué)支持的首選,14,西安交大紅會醫(yī)院,液體反應(yīng)性,15,PUMCH ICU,瞬間即時,,,2024/3/13,16,西安交大紅會醫(yī)院,前負荷及評估容量反應(yīng)性,壓力指標－ＣＶＣ及ＰＡＣ可獲得　CVP　

6、PAWP　研究結(jié)果各異，不佳似乎大于理想,Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate t

7、o predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295–296,2024/3/13,17,西安交大紅會醫(yī)院,Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until i

8、t isstretched beyond the resting volume,Crit Care Med 1998; 26:1061-1064,深入認識：CVP與靜脈回流,,,2024/3/13,18,西安交大紅會醫(yī)院,前負荷及評估容量反應(yīng)性,容量指標20世紀80年代后床旁測定　　 經(jīng)食道心超　左心室舒張末容積等RVEDVI或CEDVI（容積測量肺動脈導(dǎo)管） 研究結(jié)果欠理想2000年后PiCCO 　　GEDV/I

9、TBV—研究結(jié)果較理想,British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005),2024/3/13,19,,,,,,,,,,,,,,,右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)(pulmonary artery thermodilution)肺動脈漂浮導(dǎo)管,左室舒張末面積(LVEDA)(echocardiography)超聲心動圖,,,,,Global end-diastolic vo

10、lume (GEDV)全心舒張末容積(transpulmonary thermodilution),胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)(thermo-dye transpulmonary dilution)熱－染料雙指示劑法,容量指標,前負荷及評估容量反應(yīng)性,2024/3/13,20,西安交大紅會醫(yī)院,思 考,應(yīng)用壓力指標的原因　　無奈　　需要容量指標好于壓力指標 理想？現(xiàn)實？ 兩者結(jié)合 1＋1＞2 ?,2024

11、/3/13,21,西安交大紅會醫(yī)院,思 考,壓力指標受到越來越多的質(zhì)疑 以壓力指標為指導(dǎo)的治療策略獲得極大成功 EGDT ARDS.net--自由與保守的液體策略,矛盾!?,2024/3/13,22,西安交大紅會醫(yī)院,前負荷及評估容量反應(yīng)性,靜態(tài)指標 CVP PAOP 回顧性動態(tài)指標 SVV SPV PPV delta-DOWN 等

12、 廣義性及前瞻性 動態(tài)指標可能有比靜態(tài)指標更好的反應(yīng)性 應(yīng)用范圍局限,Homodynamic Evaluation and Monitoring in the ICU CHEST, 2007,132,2020-2029,2024/3/13,23,西安交大紅會醫(yī)院,容量反應(yīng)性的方法,Fluid challenge (2種方法4點要求)Immediate administrat

13、ion crystalloid or colloid equivalent (eventually repeatable, if indicated） A straight-leg raise（passive leg raising）A goal of obtaining a rise in CVP at least 2 mmHg(CVP≥2mmHg)A positive response

14、 improved cardiac output tissue perfusion,Intensive Care Med (2007) 33:575–590,Vincent JL, Weil MH (2006) Fluid challenge revisited. Crit Care Med 34:1333–1337,2024/3/13,24,容量反應(yīng)性的方法,Crit Care Med 2006 Vo

15、l. 34, No. 5,PLR as a “reversible volume challenge”,,Passive leg raising,2024/3/13,26,西安交大紅會醫(yī)院,容量反應(yīng)性的方法,呼氣末暫停15秒法 最后5秒測量SV或CI等,2024/3/13,27,西安交大紅會醫(yī)院,前負荷/容量反應(yīng)性和治療策略,目前： CVP為液體復(fù)蘇目標的EGDT已有： 以SVV結(jié)合SV為液體復(fù)蘇目標的針對

16、ICU 低血壓和少尿的病人尚沒有：容量指標相關(guān)的治療策略下一步：設(shè)計以不同容量反應(yīng)性評估方法為指導(dǎo) 液體復(fù)蘇的臨床研究,動態(tài)指標結(jié)合策略,2024/3/13,29,西安交大紅會醫(yī)院,CO的測量及進展,血流動力學(xué)監(jiān)測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)CO測量方法：有創(chuàng)－微創(chuàng)－無創(chuàng),2024/3/13,30,PUMCH,,,,NiCO,CCO,LiDCO,PiCCO,,,,,Monitor,PAC,,2024/3/1

17、3,31,西安交大紅會醫(yī)院,CO的測量方法－有創(chuàng),臨床應(yīng)用成熟CO-TDs Thermodilution CO PAC-CO溫度(熱)稀釋法 CO-染料稀釋法,New England Journal of Medicine (1970),2024/3/13,32,西安交大紅會醫(yī)院,血流動力學(xué)監(jiān)測革命的第一步,1970年，Ｈ.Ｊ. Ｃ Ｓwan和William Ganz發(fā)明了帶套囊的肺動脈漂浮導(dǎo)管 Ｓ

18、wan-Ganz導(dǎo)管 New England Journal of Medicine (1970),2024/3/13,33,西安交大紅會醫(yī)院,＞,2024/3/13,34,西安交大紅會醫(yī)院,Swan-Ganz導(dǎo)管,2024/3/13,35,西安交大紅會醫(yī)院,進 步,持續(xù)ＣＯ監(jiān)測1992連續(xù)溫度稀釋法,2024/3/13,36,西安交大紅會醫(yī)院,,PAC的作用,______ ___ _________ ______ ___

19、_ ____ __ ________ ____ ______ ______ __ ____ __ ___ ___________ ________ __ _______ _____________ ______ _ ______ _____ __ __ __ _____________ __ _____ _____ _______________ __ ___

20、 _______ ____ __ __________ ___ ________ ____________ _______ ____ __ ____________ _______ ___ ________ __ _________ ______ _________ ___ ___ ____ _____ ________ ___

21、____ __ ________ ________ __ _______ _ ___ ________ ___ ________ ____ ______ ___ __ __ ____ _____ _______________ ___ _______ _____________ __ ________ __________ _______

22、___ _______ __ _____________ _____,higher 30-day mortality higher mean cost of hospital stay longer length of stay in the ICUsignificant increase in cardiac complications 1.Connors AF Jr, Speroff T, Dawson N

23、V,et al. (1996) The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 276:889–897 2 .Mackirdy FL, Howie JC (1997) The relationship between the

24、 presence of pulmonary artery catheters and the case mixed adjusted outcome of patients admitted to Scottish ICU’s. Clin Intensive Care 8:9–133 3.Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L,Cook EF,et al(2001) Right heart c

25、atheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 286:309–314,,2000年前后幾乎被打倒,2024/3/13,37,西安交大紅會醫(yī)院,PAC的作用,1.危重病人A meta-analysis of the efficacy and safety o

26、f the PAC (13 RCTs； 5,051 patients)neither increased overall mortality or days in hospital nor conferred benefit2.急性肺損傷：ARDS.NETNo difference in mortalityNo differences in time on ventilator, or time in the ICU

27、,最近：不好也不壞,2024/3/13,38,西安交大紅會醫(yī)院,PAC何時用？,更公正評價－－借專家一句話！,2024/3/13,39,西安交大紅會醫(yī)院,基本原理：血管系統(tǒng)與心臟每搏量的相互作用,心臟每搏輸出量SV,CO測量－微創(chuàng),不同的專有計算公式,2024/3/13,40,西安交大紅會醫(yī)院,CO測量－微創(chuàng),經(jīng)肺熱稀釋方法脈搏波形分析,PiCCO,最經(jīng)典內(nèi)容最豐富全面,2024/3/13,41,西安交大紅會醫(yī)院,PiCCO,中心

28、靜脈注射,右心,左心,肺,PiCCO導(dǎo)管插在股動脈內(nèi),2024/3/13,42,西安交大紅會醫(yī)院,PiCCO與Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管測量心輸出量的異同,Swan-Ganz熱稀釋 測量位置,PiCCO動脈熱稀釋測量位置,2024/3/13,43,西安交大紅會醫(yī)院,PiCCO的專有公式,,,,“Beat to beat” 連續(xù)測量CO,,曲線下面積,曲線形態(tài),主動脈順應(yīng)性,,,,心率,,校正系數(shù)（經(jīng)肺熱稀釋方法得到）,

29、,CO測量－微創(chuàng),2024/3/13,44,西安交大紅會醫(yī)院,CO測量－微創(chuàng),FLO-Trac/Vigileosystem,簡單但指標少,LiDCO,需要特殊物質(zhì),2024/3/13,45,西安交大紅會醫(yī)院,CO測量－微創(chuàng),微創(chuàng)而連續(xù)簡便易行減少并發(fā)癥時，是否改善預(yù)后？急需大規(guī)模臨床研究應(yīng)該相當(dāng)有前途,2024/3/13,46,西安交大紅會醫(yī)院,CO的測量方法－無創(chuàng),不易推廣：昂貴；技術(shù)復(fù)雜UCG----USCOMTEE

30、,2024/3/13,47,西安交大紅會醫(yī)院,USCOM,2024/3/13,48,西安交大紅會醫(yī)院,,超聲心動圖,血流動力學(xué)評估全面無創(chuàng),2024/3/13,49,西安交大紅會醫(yī)院,CO的測量方法－無創(chuàng),ICG-CO　阻抗法--NICOMFICK METHOD—NICO System,尚不成熟,2024/3/13,50,西安交大紅會醫(yī)院,CO監(jiān)測應(yīng)用臨床現(xiàn)狀,PAC的局限性—相對的金指標微創(chuàng)方法的春天 －以PiCCO為代表

31、無創(chuàng)方法在期待未來,2024/3/13,51,西安交大紅會醫(yī)院,CO測量方法的選擇,相關(guān)技術(shù)知識方便/安全準確性可以獲得其他血流動力學(xué)指標目前微創(chuàng)化無創(chuàng)化全面化趨勢明顯,2024/3/13,52,西安交大紅會醫(yī)院,CO監(jiān)測何時用？,何時應(yīng)用CO監(jiān)測－現(xiàn)有的推薦意見 不常規(guī)推薦應(yīng)用CO測量或監(jiān)測 在臨床有明顯心衰證據(jù)同時有診斷需要時應(yīng)用 盡管充足液體復(fù)蘇后依然持續(xù)休克時,2024/3/13,5

32、3,西安交大紅會醫(yī)院,CO監(jiān)測的未來研究方向,哪種CO測量方法最佳－影響預(yù)后 PiCCO為代表的微創(chuàng)方法是否能帶來良好預(yù)后？以CO為血流動力學(xué)治療目標可以改善預(yù)后嗎？CO的監(jiān)測治療對不同種類的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的影響？,2024/3/13,54,西安交大紅會醫(yī)院,組織氧合及微循環(huán)水平監(jiān)測－微觀代謝水平,PH和BELAC（乳酸）及LAC清除率SVO2/SCVO2（混合或中心靜脈血氧飽和度） -持續(xù)監(jiān)測 -定義整體心

33、血管功能充足性的金標準,2024/3/13,55,西安較大紅會醫(yī)院,LAC清除率,There was an approximately 11% decrease likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearance.Patients with a lactate clearance >10% had a greater decrease in APA

34、CHE II score over the 72-hr study period and a lower 60-day mortality rate (p .007).,2024/3/13,56,西安交大紅會醫(yī)院,SVO2SCVO2,Arterial and venous oxygen saturations in various vascular regions,,,,,2024/3/13,57,西安交大紅會醫(yī)院,SvO2 i

35、ndicator of the VO2 / DO2 balance,a low SvO2 must incite clinicians to increase DO2 (mainly through CO increase),,2024/3/13,58,西安交大紅會醫(yī)院,,,,2024/3/13,59,西安交大紅會醫(yī)院,SVO2/SCVO2監(jiān)測相關(guān)的治療策略,SVO2相關(guān)的治療策略,2024/3/13,60,西安交大紅會醫(yī)院,SVO2

36、/SCVO2監(jiān)測相關(guān)的治療策略,ScVO2----EGDT治療策略樹,,2024/3/13,61,西安交大紅會醫(yī)院,,,,容量--流量評價,正常 2 to 5 mmHg 不能作為組織缺氧的標記 DeltaPCO2 can be considered as a marker of the adequacy of venous blood flow (i.e. cardiac output) to rem

37、ove the total CO2 produced by the peripheral tissues 有助于指導(dǎo)以CO為目標的液體治療,Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio-venous PCO2 difference in circulatory shock. Minerva Anestesiol. 2006 Jun; 72(6): 597-604.,P(cv-a

38、)CO2-- a useful tool,,,SCVO2與乳酸的結(jié)合,,容量--流量評價,2024/3/13,64,西安交大紅會醫(yī)院,組織氧合及微循環(huán)水平監(jiān)測－－ Macroscopic level,From Toe temperature to OPSGastric tonometry Sublingual capnometry Laser Doppler flowmetry(mucosal perfusion)Indocy

39、anine green clearance Near-infrared spectroscopy (NIRS).OPS（orthogonal polarization spectral imaging） 正交極化光譜圖像 光源轉(zhuǎn)換為550nm 血紅蛋白為吸光點－天然造影劑,臨床評估非常重要 皮膚溫度 外周灌注指數(shù),2024/3/13,65,西安交大紅會醫(yī)院,OPS,2024

40、/3/13,66,西安交大紅會醫(yī)院,OPS圖像,正 常,Septic ShockMale 47 YMAP 68 mmHg, lactate 3.6 mEq/Ldopa 20 , ne 0.13,2024/3/13,67,西安交大紅會醫(yī)院,,血流動力學(xué)監(jiān)測其他重要內(nèi)容,心肌收縮性 ---來源于PiCCO/心臟超聲后負荷血管外肺水/肺血管通透性指數(shù) ---EVLW/PVPI,2024/3/13,68,

41、西安交大紅會醫(yī)院,,,,,,Contractility is a measure for the performance of the heart muscle 心肌收縮性是流量監(jiān)測CO的必須補充,Contractility parameters of PiCCO technology: dPmx (maximum rate of the increase in pressure) GEF (Global Ejection

42、Fraction) CFI (Cardiac Function Index),心肌收縮性,,kg,kg,2024/3/13,69,西安交大紅會醫(yī)院,,,,,,來源于脈搏輪廓分析的心肌收縮性參數(shù),dPmx = maximum velocity of pressure increase,dPmx代表了左心室壓力上升的最大速度,,心肌收縮性,2024/3/13,70,西安交大紅會醫(yī)院,,,,,,,,,反映全心收縮性,,,,,GEF = G

43、lobal Ejection Fraction,來源于熱稀釋法的心肌收縮性參數(shù),4 x SV,,GEF =,GEDV,,LA,LV,RA,RV,,,,心肌收縮性,2024/3/13,71,西安交大紅會醫(yī)院,,與 GEF 相似 全心收縮性參數(shù),,,,,,CI,,CFI =,GEDVI,心肌收縮性,來源于經(jīng)肺熱稀釋法的心肌收縮性參數(shù)CFI = Cardiac Function Index心臟功能指數(shù),2024/3/13,72,西安交大紅

44、會醫(yī)院,,心血管狀態(tài)信息的重要 控制容量和血管活性藥物應(yīng)用的重要決定因素,(MAP – CVP) x 80,,SVR =,CO,,,后負荷,SVR = Systemic Vascular Resistance,MAP = Mean Arterial PressureCVP = Central Venous PressureCO = Cardiac Output80 = Factor for correction of unit

45、s,2024/3/13,73,西安交大紅會醫(yī)院,,血流動力學(xué)監(jiān)測的別樣選擇,-------來源于 PiCCO 技術(shù)的EVLW和PVPI,血管外肺水 Extravascular Lung Water（EVLW）肺血管通透性指數(shù) Pulmonary vascular Permeability (PVPI),2024/3/13,74,西安交大紅會醫(yī)院,,,ITTV – ITBV

46、= EVLW,Extravascular Lung Water (EVLW)的計算,,,,2024/3/13,75,西安交大紅會醫(yī)院,,,,PVPI肺血管通透性指數(shù),,區(qū)分肺水腫類型 靜水壓增高型 通透性增高型,EVLW,,PVPI =,PBV,,,,,,,,,,,PBV,EVLW,ECHO-HEMO PTOTOCOL,長軸、圓周收縮,CO,PAWP,液體治療,強心治療,滴定治