優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)治療

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與治療： 我們可以做得更好,浙江醫(yī)院 嚴(yán)靜2019-5-20,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)概念,是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo),什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？,麻醉中圍手術(shù)期老年患者失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷嚴(yán)重感染基礎(chǔ)疾病、心臟功能,為什么需要監(jiān)測(cè)？,,,,,為什么需要監(jiān)測(cè)？,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的,確定心輸出

2、量是否適合組織的氧需要量，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來(lái)重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備,,,,心率,前負(fù)荷 ?,收縮力,心搏血量STROKE VOLUME,心排血量CARDIAC OUTPUT,,后負(fù)荷,監(jiān)測(cè)目的：哪個(gè)部分需要調(diào)整？,外周血管阻力SVR,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段的發(fā)展,,容量反應(yīng)性,無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng),,壓

3、力指標(biāo),容量指標(biāo),心肺交互作用,目的：尋求合適的容量監(jiān)測(cè)方法為臨床決策提供真實(shí)的依據(jù) 改善組織灌注及氧代謝,目標(biāo)導(dǎo)向！！,,,血流動(dòng)力學(xué)ABC理論,ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇 調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施,,,,,,,,,,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,前負(fù)荷狀態(tài)——靜態(tài)指標(biāo),Ningbo Medical Center LHL Hospital ICU,,,CVP監(jiān)測(cè),,

4、數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量？,,Swan-Ganz導(dǎo)管,,,,肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張末壓，曾被認(rèn)為是左心前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP,壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo),Osman, et al. CCM 2019 心臟的充盈壓無(wú)法預(yù)測(cè) 液體容

5、量反應(yīng)性,用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性 ≈ 50-55%,Frank-Starling曲線,,,,,SV,Preload,●,●,Steep or Flat ?,病例,患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)高熱，T：39.5℃，伴咳痰增多、氣促2016.3.26血常規(guī)：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT <0.05ng/ml；肺CT：兩肺提示炎癥，心臟擴(kuò)大，左

6、室明顯抗感染方案：美羅培南針+氟康唑針,病例,2019-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，SpO2 最低72%，無(wú)尿血?dú)夥治觯簆H 7.30，PaCO2 19.8mmHg，PaO2 53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE mmol/L。BNP 1330pg/ml治療措施：氣管插管+機(jī)械通氣（模式BiPAP，F(xiàn)iO2 60%，PEEP 4cmH2O）+米力農(nóng)針+呋塞米針80mg+欣康針+抗感染

7、（利奈唑胺針+卡泊芬凈針+美羅培南針）SpO2維持在92%左右,病例,2019-3-30夜間21：30 SpO2進(jìn)行性下降，氣急明顯，F(xiàn)iO2 80%效果欠佳，血壓依賴大劑量去甲腎上腺素氣道內(nèi)粉紅色泡沫樣痰血?dú)夥治觯簆H 7.21，PaCO2 35mmHg，PaO2 47mmHg，乳酸 3.5mmol/L，BE -14mmol/LCVP 15mmHgΔIVC 50%,,診斷： 心源性休克？ 感染性休克？

8、 梗阻性休克？治療：腎臟替代？ 高PEEP、小潮氣量通氣？ 液體復(fù)蘇？ 溶栓？,重癥超聲,,△IVC=,>12％－18％,,Critical Care 2019, 16:R188,△IVC>40% 患者通常對(duì)液體負(fù)荷有反應(yīng) △IVC <40% 也不能排除具有容量反應(yīng)性,,,床旁胸片及超聲(2D),床旁超聲（Mmode）,左胸前壁,右胸前壁,床旁超聲心動(dòng)圖,

9、胸骨旁長(zhǎng)軸,心尖四腔,病例,根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上調(diào)至10cmH2O林格液250ml半小時(shí)輸注后CVP 18mmHg，IVC2.0cm 無(wú)變異率（存在自主呼吸）下一步怎么辦？,心臟到外周動(dòng)脈壓力波和流速波波形和波幅的變化,,,,,,120,,40,,,,45,5,Airway Pressure(cm H2O),,Arterial Pressure(mm Hg),,,,,2 secon

10、ds,,,,? Pulse Pressure (PP)=PPmax-PPmin,? Systolic Pressure (SP)=SPmax-SPmin,PPV & SPV,Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 2019,,,動(dòng)態(tài)指標(biāo)Using heart–lung interactions to assess fluid responsiveness du

11、ring mechanical ventilation,動(dòng)態(tài)指標(biāo)Using heart–lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation,Michard F. Am J Respair Crit Care Med 2019;159:935–939.,機(jī)械通氣吸氣相,心肺交互作用,肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室,左心室血量

12、增多，導(dǎo)致此時(shí) SV 立刻上升,? 胸腔內(nèi)壓,,,,,,,,肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降,肺靜脈系統(tǒng)血量空虛,,左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性??SV,肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升,? 胸腔內(nèi)壓,,,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,PPV/SVV/SPV 的應(yīng)用條件,充分鎮(zhèn)靜、被動(dòng)機(jī)械通氣較大的潮氣量（>8ml/kg）竇性心律，HR<130 次/分,PiCCO的技術(shù)原理,監(jiān)測(cè)參數(shù)： 心輸出量 每搏量

13、 每搏量變量 體循環(huán)阻力 胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指標(biāo)： 心輸出量（CO）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末血容量（GEDV）、心功能指數(shù)（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指數(shù)（PVPI）,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),PiCCO,CI 4.4L/min/m

14、2 CFI 7SVRI 999DSm2/cm5 （去甲腎上腺素維持）EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2PVPI 8.6診斷與超聲一致血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：血管內(nèi)容量不足、肺水明顯增高措施？,,,,,,,,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)事實(shí),任何一種監(jiān)測(cè)裝置，無(wú)論簡(jiǎn)單還是復(fù)雜、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的、精確的和不精確的都不能改善病情的結(jié)局 除非同時(shí)進(jìn)行能夠改善病情結(jié)局的治

15、療Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2019,生理學(xué)上的真理,不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對(duì)于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時(shí)有絕對(duì)的價(jià)值,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如何優(yōu)化？,不同監(jiān)測(cè)有不同的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)沒(méi)有一個(gè)監(jiān)測(cè)手段是全能的了解每個(gè)監(jiān)測(cè)手段的限制只有

16、能指導(dǎo)治療的監(jiān)測(cè)手段才能改善病情！,血流動(dòng)力學(xué)治療：如何優(yōu)化？,治療的目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法選擇治療的強(qiáng)度治療的可控性,機(jī)械通氣：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)治療的作用,血流動(dòng)力學(xué)治療的流程：目標(biāo)與目的,基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)組織氧合微循環(huán),最佳前負(fù)荷容量反應(yīng)性,心輸出量,心肌收縮力心功能,最佳后負(fù)荷最佳灌注壓,,,起點(diǎn),終點(diǎn),中國(guó)膿毒癥指南2019：更新了什么？,,強(qiáng)心藥物---增加了左西孟旦的推薦,左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使每搏量、心輸出

17、量和心指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧無(wú)明顯變化。Meta分析表明，在膿毒癥患者中，左西孟旦較多巴酚丁胺在提高心指數(shù)，改善氧輸送方面具有更好的效果，但并未改善生存預(yù)后。一項(xiàng)左西孟旦與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，因其擴(kuò)張血管的作用，左西孟旦能夠改善組織微循環(huán)。,22.如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，心輸出量仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）,Meta分析,左西孟旦和多巴酚丁胺心指數(shù)（Cardiac index，CI）的比較,左西孟旦和多巴

18、酚丁胺氧供指數(shù)(DO2I）的比較,左西孟旦和多巴酚丁胺死亡率的比較,薈萃分析：左西孟旦降低感染性休克患者死亡率21%,Journal of Critical Care 30 (2019) 908–913,,增加了β受體阻滯劑的推薦,膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，多種機(jī)制參與導(dǎo)致心肌功能的抑制和損傷膿毒癥患者發(fā)生快速心律失常增加心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)的過(guò)

19、度興奮，降低心率研究發(fā)現(xiàn)，心率較快的膿毒性休克患者使用短效β受體阻滯劑能降低心率，改善舒張期心室充盈，增加每搏輸出量，保持平均動(dòng)脈壓，改善心肌耗氧和心肌功能。,24.如果充足的液體復(fù)蘇后心輸出量不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑。（UG）,JAMA：艾司洛爾控制心率治療感染性休克,jama.jamanetwork/article.aspx?articleid=1752246,,研究簡(jiǎn)介,研究目的：旨在探討超短效β受體阻滯劑艾司

20、洛爾對(duì)感染性休克的療效研究性質(zhì)：開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī)、2期臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)入組患者被隨機(jī)分組，分別接受標(biāo)準(zhǔn)治療或艾司洛爾靜滴治療，每組病例數(shù)均為77例。兩組患者均使用去甲腎上腺素以保持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。主要結(jié)局指標(biāo)為心率穩(wěn)定在80~94次/分。,JAMA 2019;310:1683-91,其他用藥,JAMA 2019;310:1683-91,去甲腎上腺素,左西孟旦,新鮮凍血漿,研究結(jié)果：艾司洛爾96h內(nèi)成功降低患者

21、心率至80~94次/分,JAMA 2019;310:1683-91,中位下降值： 6次/分,中位下降值：28次/分,P＜0.001,艾司洛爾組每搏量指數(shù)和心指數(shù)也有所改善,JAMA 2019;310:1683-91,患者的每搏作功指數(shù),患者的心指數(shù),艾司洛爾治療與平均動(dòng)脈壓維持和去甲腎上腺素需要減少相關(guān),患者的平均動(dòng)脈壓,患者的去甲腎上腺素需要,JAMA 2019;310:1683-91,與對(duì)照組相比，艾司洛爾顯著降低患者28天死亡

22、率,JAMA 2019;310:1683-91,患者28天死亡率（艾司洛爾vs對(duì)照組）,80.5%,49.4%,P<0.001,艾司洛爾顯著降低患者死亡率以及ICU住院時(shí)長(zhǎng),JAMA 2019;310:1683-91,,本研究也存在一些局限,研究者承認(rèn)該研究存在一些局限性：其一，該研究為單中心、開(kāi)放性研究。其二，應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的心率閾值而非個(gè)體化心肌功能指標(biāo)或其他生物標(biāo)志物作為調(diào)整指標(biāo)。最后，可能是混雜因素導(dǎo)致了兩組死