血流動力學監(jiān)測及其臨床意義

1、血流動力學監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用,寧夏人民醫(yī)院麻醉科?？巳?血流動力學監(jiān)控的理由,麻醉前,麻醉,手術(shù),危重病情,＋,＋,＋,評估、維持及監(jiān)控心血管功能；麻醉科醫(yī)生的主要任務(wù)之一,血流動力學定義,血流動力學系指變形和流動的科學。 血流動力學是以血液與血管的流動和變形 研究對象，探討血液和血漿的粘稠度對血流速度和血管徑的影響。,分 類,無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測 Noninvasive hemodynamic monitoring

2、 應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮或粘 膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少。 創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測 Invasive hemodynamic monitoring 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。,動脈壓測定,基本的概念血壓的定義：血液對血管壁的側(cè)壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測理由血壓常代表器官灌注情況充足

3、灌注壓，器官自動調(diào)節(jié)血流麻醉手術(shù)時自動調(diào)節(jié)受到損害,動脈壓測定,有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法適應(yīng)癥血壓變化掌控不好可能損害病人時顱內(nèi)動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學不穩(wěn)病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術(shù)頻繁監(jiān)測動脈血氣,創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測,優(yōu)點：反映每一心動周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過波形能初步判斷心臟功能；定時多次測定血氣分析，電解質(zhì)變化；心電圖有交流電干擾時，可通過動脈波形的描記 了解心臟情

4、況，判斷是否有心律失常；無創(chuàng)方法不能測到血壓時，通過動脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測動脈壓。,創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測,預(yù)防橈動脈血栓形成的措施 　 做Allen’s試驗； 注意無菌操作； 減少動脈損傷； 經(jīng)常肝素鹽水沖洗； 導(dǎo)管針不宜太粗； 末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導(dǎo)管。,無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測,手動測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術(shù)Penaz技術(shù) 動脈張力測定儀,動脈壓測定,無創(chuàng)、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低

5、覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/ S自動測壓時，周期不能低于2 min,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（central venous pressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負荷。由四種成分組成：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細血管壓。測定CVP的意義：結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心

6、功能。,中心靜脈壓,上下腔靜脈近心房入口處適應(yīng)癥測定反映右心充盈壓作為容量指標通過中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供途徑正常值 4~12mmHg,中心靜脈壓,插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈,,,,,,以后的當紅明星劉亦菲,,,中心靜脈壓,測壓注意事項導(dǎo)管的位置標準零點胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度,

7、常見并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染,中心靜脈壓,臨床意義右心室對回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓 不過分強調(diào)正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動態(tài)變化/補液不能反映左心功能、整個循環(huán)功能CVP和心排血量關(guān)系可描繪心功能曲線,中心靜脈壓,心功能曲線CVP ↑ ,CO↑CVP ↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目的保證回心血量心排血量不能常規(guī)測定，對

8、正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結(jié)合CVP,作出判斷，指導(dǎo)治療,,,,肺動脈壓監(jiān)測,適應(yīng)癥：重危病人 ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人 血管活性藥物kk急性心肌梗塞區(qū)別心源性和非心源性肺水腫,肺動脈壓和肺動脈楔壓,測定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推動測定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP,,肺動脈壓和肺動脈楔壓,肺動脈,體循環(huán),右心室,肺動脈瓣,主動脈瓣,左心室,二尖瓣,

9、左心房,肺靜脈,主動脈,肺泡,支氣管,肺循環(huán),上腔靜脈,右心房,三尖瓣,下腔靜脈,（39）,PAPd,PCWP,LAP,LVEDP,肺動脈壓和肺動脈楔壓,臨床意義PAP = RVP (20～30mmHg)PAPD 可反映LVEDP （8～12mmHg) 無肺動脈和二尖瓣病變PCWP > LAP 1~2mmHg,PCWP≈LVEDP PCWP 和CO關(guān)系可繪制心功能曲線PAPD代表PCWP, PAPD－

10、(2～4) = PCWP 肺疾患時， PAPD ≠ PCWP, 測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應(yīng)性下降,心排血量監(jiān)測,心排血量（Cardiac Output）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。正常值 4~8L/ min臨床意義 整體反映心臟功能影響因素 心率；心肌收縮性；前負荷；后負荷,心排血量,測定方法無創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動圖多普勒技術(shù)心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法,心排

11、血量,,Swan-Ganz 熱稀釋導(dǎo)管的問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和精確的方法,張,心排血量,Swan-Ganz導(dǎo)管測定的裝置,張,心排血量,臨床意義正常值CO 4~8L/minCI 2.5~4.2L/min/m2SV 60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞,血流動力學的調(diào)控,心排血量組成,心率,,經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal cardi

12、ography),TEE優(yōu)點： 清晰顯示離胸壁較深遠的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。 　　擬在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，食道超聲心動圖顯示中度主動脈瓣反流，隨后采用在體外循環(huán)下行CABG術(shù)。,腔、壁、瓣、流、功,周圍循環(huán)監(jiān)測,反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。外周血管阻力

13、（SVR)毛細血管充盈時間，體溫尿量,外周血管阻力和肺血管阻力,后負荷的概念指心室收縮期射血進入體循環(huán)或者肺循環(huán)時心肌纖維的壓力或阻力。后負荷的測定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR),外周血管阻力和肺血管阻力,體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負荷SVR ＝（MAP－RAP）ｘ８０　　　　　　　 ＣOSVR ＝（MAP－CVP）ｘ８０　　　　　　　ＣＯ正常值：800~1200 dy

14、nes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑,外周血管阻力和肺血管阻力,肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ 　　　 ＣＯPVR ＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ 　　　　?。茫险Ｖ担?20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時有可逆和不可逆的情況存在,血流動力學的調(diào)控,,血流動力學的調(diào)控,,監(jiān)測的目的,準確評估,及時了

15、解,制定正確,,維護正常,,,,,,,維持滿意的負荷狀態(tài),心排血量組成,心率,張,維持滿意的負荷狀態(tài),重要遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP 12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg) 干預(yù)前負荷影響CO補脫,前負荷,,維持滿意的負荷狀態(tài),維持滿意的后負何（Anrep)也重要前負荷與CO：Frank-Starling定律為什么Starling

16、不研究后負荷與CO后負荷急劇增加，心肌收縮力增加主動脈壓突然升高，1~2分內(nèi)出現(xiàn)變力效應(yīng)等長自主調(diào)節(jié)心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR,,選擇合適藥物,,圍術(shù)期低心排的診斷和治療,定義CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量<20ml/h，神志障礙時治療原則維持心肌氧的供需平衡改善心肌的收縮狀態(tài)增加心排血量前負荷后負荷心肌收縮力防止并處理心力紊亂正性肌力藥物

17、 洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑,圍術(shù)期低心排的診斷和治療,,1.↑Blood volume,2.Inotropic drug,3.Vasodilating drug,4. ↑Blood volume,5.Cardiac aesist device,,Anesthesia(V),,習 題,無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測 創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測的概念動脈穿刺插管直接測壓法適應(yīng)證 中心靜脈穿刺插管和測壓穿刺指證 　　CVP值的臨床