無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測

1、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,Back to the basics,血流動力學(xué)監(jiān)測的本質(zhì)……,足夠的局部組織血流與合理的氧代謝,,,,血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,Text1,Text2,Text3,BPHRECG,CVPPAWPCO,胃腸PHi乳酸監(jiān)測心臟超聲PICCO等,血流動力學(xué)監(jiān)測的局限,患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病史、潛在的并發(fā)癥局部血流與氧合監(jiān)測手段有限監(jiān)測數(shù)據(jù)如何與患者狀況

2、結(jié)合技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確臨床報(bào)警系統(tǒng)可信度,護(hù)士在血流動力學(xué)監(jiān)測中的作用,明確監(jiān)測的目的了解監(jiān)測的局限結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù)避免導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)錯(cuò)誤患者與家屬的支持,護(hù)士的職責(zé),,,測量,,,,VS,監(jiān)護(hù),無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù),心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測無創(chuàng)心排測定微循環(huán)檢測體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽診各系統(tǒng)灌注狀況,感知最佳中心脈搏,通過感知患者最佳中心脈搏強(qiáng)度

3、對每搏量進(jìn)行評估無法觸及中心靜脈或感知困難——每搏量估計(jì)為0-20ML可觸及中心靜脈但搏動微弱——每博量估計(jì)為30-50ML正常脈搏強(qiáng)度——每搏量估計(jì)為60-70ML中心脈搏過強(qiáng)且搏動明顯——每搏量估計(jì)為80-100ML,尿量的監(jiān)測,每小時(shí)尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時(shí)立即開始記錄單位時(shí)間內(nèi)尿量,內(nèi)容,心率的監(jiān)測,心電圖的形成心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變

4、化，并被記錄下來形成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn)注意:不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的,心率的監(jiān)測,心電導(dǎo)聯(lián)的概念為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)： 有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)： V1、V2、V3、V4、V5、V

5、6、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： 分為AVR、AVL、AVF,,導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹,,5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）：右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹；中間導(dǎo)聯(lián)（V）胸壁上,12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),（1）胸導(dǎo)聯(lián)（2）肢體導(dǎo)聯(lián)右臂（RA）左臂（LA）左腿

6、（LL）,心率的監(jiān)測,皮膚的準(zhǔn)備皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯(cuò)誤的心電信號粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗干擦皮膚以增加組織的毛細(xì)血管血流，并除去皮膚的角質(zhì)層和油脂必要時(shí)剃除毛發(fā)選擇皮膚無破損無任何異常的部位,心率的監(jiān)測,監(jiān)測前的準(zhǔn)備合理的參數(shù)設(shè)置,導(dǎo)聯(lián)名稱,診斷監(jiān)護(hù)手術(shù),波幅高度,心率的監(jiān)測,病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、運(yùn)動、情緒。,安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài),側(cè)翻、起臥、運(yùn)動的干擾,呼吸的監(jiān)護(hù)

7、,阻抗法（低成本，適用于普通臨床）人體在呼吸過程中的胸廓運(yùn)動會造成人體體電阻的變化，變化量為0.1Ω～3Ω，稱為呼吸阻抗。監(jiān)護(hù)儀一般是通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10～100kHz的載頻正弦恒流向人體注入0.5～5mA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動態(tài)波形，并可提取出呼吸率參數(shù)。,呼吸的監(jiān)護(hù),對角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波當(dāng)呼吸電極采集節(jié)律性血流引起的阻抗變化時(shí)會發(fā)生“

8、心臟重疊”，導(dǎo)致假指征高呼吸頻率或未檢測到的呼吸暫停避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上,呼吸電極的位置,RA,LA,LL,呼吸的監(jiān)護(hù),,正常呼吸波,呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零,肥胖病人或電極位置不對,非呼吸運(yùn)動,血壓的監(jiān)測,血壓是血液在血管內(nèi)流動時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時(shí)血液對動脈的壓力最高，成為收縮壓。心室舒張，動脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時(shí)的

9、壓力稱為舒張壓。,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,（1）柯氏音法（korotkoff）臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測手段，原理是利用充氣袖帶壓迫動脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動脈血管呈完全阻閉—漸開—全開的過程，通過動脈血流受阻過程中的過流聲音及相應(yīng)的壓力點(diǎn)來確定收縮壓和舒張壓。（2）振蕩法（oscillametric）利用袖帶阻斷動脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多用于電子血壓器。,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,測量原理,平均動脈壓,氣體震蕩

10、波信號最強(qiáng)處就是被測部位動脈的平均動脈壓由平均動脈壓計(jì)算出動脈的收縮壓和舒張壓,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,振蕩法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 　1 、消除人為因素 　2 、測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 　3 、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點(diǎn)： 　1 、必須找到規(guī)則的動脈壓力 　2 、測量中病人的運(yùn)動和外界干擾可影響壓力變化，測量可能無法進(jìn)行 　 3 、特殊情況下，不適用,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,對于以下情形，測

11、量可能會不準(zhǔn)確或不可能進(jìn)行1、難以監(jiān)測出規(guī)則的動脈壓力脈動2、過度或連續(xù)的病人運(yùn)動3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴(yán)重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上,,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測實(shí)踐警戒,采用柯氏音聽診血壓或振蕩法測量血壓，測量部位選擇上臂—前臂—下肢選擇合適的袖帶同時(shí)測量兩側(cè)上臂，如果數(shù)值差異明顯，選擇高數(shù)值側(cè)測量體位：與心臟水平測量者與被測者均需保持安靜常規(guī)評估測量側(cè)肢體,不同測量方法對數(shù)值的影響

12、,自動袖帶測壓相比聽診血壓測量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，建議持續(xù)使用一種方法測量老年患者因血管硬化影響震蕩法測壓，平均動脈壓值偏低血管活性藥物的使用對不同的無創(chuàng)測量方法沒有影響上臂和前臂測得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位,不同測量方法對數(shù)值的影響,選擇前臂測量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測量，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部測量，袖帶綁在大腿的下1/3，

13、腘窩上2-3cm。大腿部測得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血壓，在足背動脈處。大腿部聽診血壓在腘動脈處。不宜測量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血表現(xiàn)、動靜脈內(nèi)瘺、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺手術(shù)側(cè)。,血壓測不出,,導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié),袖帶被身體壓住了,袖帶的位置與方向不對,袖帶的松緊程度不對,動脈符號對準(zhǔn)動脈血管,無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強(qiáng)—即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血

14、壓測定血流—單位時(shí)間內(nèi)流過的血液量,無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,有創(chuàng)壓力直接測量出收縮壓和舒張壓，再計(jì)算平均壓一般情況下，有創(chuàng)直接測壓較無創(chuàng)測壓所得結(jié)果高5-20mmHg高血壓患者經(jīng)無創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓患者經(jīng)無創(chuàng)測得的收縮壓較有創(chuàng)測量值高只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動脈血壓測定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確,血氧飽和度,血氧飽和度的監(jiān)測手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法電化學(xué)法：先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測

15、出血氧分壓再計(jì)算出血氧飽和度光學(xué)法：采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳感強(qiáng)度，來計(jì)算血氧飽和度指脈血氧計(jì) 耳脈血氧計(jì) 足血氧計(jì),如何進(jìn)行最理想脈搏血氧監(jiān)測？,血氧監(jiān)護(hù)儀所示的數(shù)據(jù)為前8-12秒內(nèi)血氧飽和度平均值避免與袖帶在同一手臂上避免在動脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使用測定部位表皮增厚

16、或痂殼，指甲條件影響數(shù)值遮蓋探頭糾正周圍光強(qiáng)度過高導(dǎo)致的影響,血氧飽和度,血氧測不出或報(bào)探頭脫落,探頭的位置與方向不對,運(yùn)動干擾,傳感器不要把放在有動脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測量的血壓袖套的肢體,強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油,血氧探頭的位置與連接,,探頭的位置與方向,小兒與新生兒采用的專用探頭 （方向與連線的固定）,報(bào)警的危害,報(bào)警的儀器很多,據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU內(nèi)報(bào)警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無儀器報(bào)警聲音

17、特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會發(fā)出相同的報(bào)警音。,報(bào)警頻率過高,有研究表明，在ICU每天每位患者平均可出現(xiàn)150-400次報(bào)警，有些甚至高達(dá)700次報(bào)警,錯(cuò)誤或無意義的報(bào)警過多,Lawless等的研究表明68％的報(bào)警是不正確的，94％的報(bào)警沒有臨床意義Chambrin表明護(hù)士只對25.8％的報(bào)警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有5.9％的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有意

18、義的報(bào)警只有27％,報(bào)警倦怠,報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因很多研究證明過多且無意義的報(bào)警可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，護(hù)士對報(bào)警不敏感，不信任并對報(bào)警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或者把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重或致命的后果Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度有90％，那么她們會對90％的報(bào)警做出反應(yīng)，但如果報(bào)警的可信度只有10％，那么護(hù)士也只會對10％的報(bào)警做出反應(yīng),報(bào)

19、警管理實(shí)踐警戒,監(jiān)護(hù)前合適的皮膚準(zhǔn)備每天更換電極片個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置個(gè)體化的氧飽和度報(bào)警設(shè)置持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn)制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程,每天更換電極片,Cvach等的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明每天更換電極片可減少46％的報(bào)警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來支持該項(xiàng)措施,個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置,報(bào)警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的默認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個(gè)體化

20、的報(bào)警極限可顯著降低報(bào)警的發(fā)生率Graham等在更改監(jiān)護(hù)儀的默認(rèn)設(shè)置，個(gè)體化設(shè)置心率/律報(bào)警極限并把相應(yīng)的更改對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，報(bào)警減少了43％,氧飽和度探頭質(zhì)量影響報(bào)警,盡管指氧飽和度探頭的質(zhì)量在不斷改進(jìn)，末梢灌注不良和患者移動會影響氧飽和度的監(jiān)測。因此需要更多關(guān)于新型探頭的研究使用一次性飽和度探頭以及粘貼式飽和度探頭能顯著提高周圍灌注不良和肢體活動頻繁患者的氧飽和度監(jiān)測的準(zhǔn)確性，從而減少氧飽和度報(bào)警的發(fā)生,持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn),培