有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

1、血液動力學(xué)監(jiān)測,,血流動力學(xué)監(jiān)測,定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測量和分析意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療,一般監(jiān)測,精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1) 動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2 動脈直乳酸鹽測定 DIC的檢測 胃腸粘膜內(nèi)pH

2、（phi）值監(jiān)測,精神狀態(tài),是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的 反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。,皮膚溫度、色澤,是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。,血壓,維持穩(wěn)定的血壓在休克

3、治療中十分重要。 但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。,尿量,是反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰

4、竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導(dǎo)致少尿與無尿。判斷病情時應(yīng)于注意。,脈率,脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP) 肺毛細血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)

5、(C1) 動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2 動脈直乳酸鹽測定 DIC的檢測 胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。,肺毛細血管楔壓(PCWP),應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，可反映

6、肺靜脈、左心房和左心室壓。 PAP的正常值為(10-22nmaHg),PCWP的正常值為(6-15mmHg)。與左心房內(nèi)壓接近。此外，還可在作PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。,心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1),CO:心率和每搏排出量的乘積,可經(jīng)Swan·Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的

7、心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)，正常值為2．5—3．5 L／(min‘m2)。   先在原來的CO情況下通過強心、擴容措施，逐漸地提高D02。,動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2,動脈血氧分壓(PaO2)∶經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2 ：正常值:96%～100%。通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨床機械通氣模式和吸氧濃度

8、的調(diào)整。,動脈直乳酸鹽測定,休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復(fù)蘇的變化趨勢。正常值為1-1.5 mmol/L，危重病人允許到2 mmol／L。此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時L／P比值升高。,DIC的檢測,對疑有DIC的病人，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項指標。當下列五項檢查

9、中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC包括：①血小板計數(shù)低于80xIO~／L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；①血漿纖維蛋白原低于1．5 g／L或呈進行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細胞超過2％等。,胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測,根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS；而全身血液動力學(xué)檢測常不能反映缺血嚴重器官組織

10、的實際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.35—7.45。,無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測,是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)等,創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測,是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其

11、特點有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等,動脈壓監(jiān)測,動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標之一與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān),血壓可分為,收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-LVEDP脈壓：即SBP-DBP。正常30~40mmH

12、g。平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。,血壓間接測量法,袖套測壓法1. 播動顯示法2. 聽診法3. 觸診法,無創(chuàng)動脈血壓(NIBP),自動化間斷測壓法簡稱NIBP,NIBP的優(yōu)點是：1.無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.操作簡便，容易掌握3.適應(yīng)范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5. 與其它測壓法相關(guān)良好,NIBP的缺點,1.不能連續(xù)測壓2.無動

13、脈壓波形顯示3.低溫是外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影響測量結(jié)果,動脈穿刺插管直接測壓法,適應(yīng)證,1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)2. 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3. 低溫和控制性降壓4. 嚴重高血壓和心肌梗死5. 各類重癥休克6. 呼吸心跳停止復(fù)蘇后等,測壓途徑,1.橈動脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈 橈動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染3.足背

14、動脈4. 耾動脈、腋動脈很少使用,測壓方法及注意事項,1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺插管術(shù)(略)3.Allen,s試驗,Allen,s試驗,正常15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管,并發(fā)癥及防治,1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等2.動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（1）置管時間（2）導(dǎo)管粗細和材料（3）病情和用藥

15、（4）測壓部位（5）其他,預(yù)防,（1）常規(guī)行Allen,s試驗（2）注意無菌操作（3）減少動脈損傷（4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗（5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時處理,中心靜脈穿刺插管和測壓,經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導(dǎo)管插入至下腔靜脈，可以測量中心靜脈壓（CVP）。,中心靜脈壓由四種成分組成,1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈

16、毛細血管壓,中心靜脈臨床意義,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰

17、、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降

18、，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,肺動脈壓監(jiān)測,,漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈 在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的

19、嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。,適應(yīng)證,ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫,并發(fā)癥與防治,心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié),心排血量監(jiān)測,CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相

20、等。CO是反映心臟排血功能的重要指標對評價病人心功能具有重要意義。,CO測量方法,溫度稀釋發(fā)連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測,CO有關(guān)的血流動力學(xué)指標的正常值,CO 4~8L/minCI 2.8~4.2L/min m2SV 50~110ml/beatSI 30~65ml/min m2,無創(chuàng)心排血量,生物阻抗法（thoracic electrial b

21、ioimpedance, TEB)超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法,食道超聲多普勒法,HemoSonic TM100為食道超聲通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結(jié)果的準確性計算公式為：CO＝降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70％,食道超聲多普勒法,主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收

22、縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。,肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量監(jiān)測,肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能。左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力 。氣囊漂浮導(dǎo)管(S

23、wan Ganz catheter)進行右心導(dǎo)管監(jiān)測右側(cè)心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學(xué)功能指標 。,肺動脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細血管楔壓,正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP15mm

24、Hg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài),心排血量（CO）監(jiān)測,CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)[如體循環(huán)血管阻力(SVR)低]、低CO或兩者均低時的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實際功能有關(guān)。測量方法：溫度稀釋法 。,漂浮導(dǎo)管技術(shù),Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的,早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學(xué)改變鑒

25、別某些心衰、休克病人的病因指導(dǎo)嚴重血液動力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察,血液動力學(xué)監(jiān)測的指征,復(fù)雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2-6mmHg 超過10mmHg 升高 深吸氣時可降至-7

26、 mmHg 深呼氣時可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),右室壓（RVP） 收縮壓：20

27、-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓>30mmHg 舒張末壓>10mmHg,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),肺動脈壓（PAP） 收縮壓：20~30mmHg 舒張末壓：8~12mmHg 平均壓：10~20mmHg

28、 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓>30mmHg 舒張壓>20mmHg,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),肺動脈嵌頓壓（PAWP）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來估測LVE

29、DP預(yù)測左心功能 正常值：平均壓 6~12mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),PAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時 LVEDP>PAEDP 有相關(guān)性PAWP >12mmHg為異常 >18mmHg不宜擴容

30、 >25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關(guān)性不好,Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù),心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。 成人通常在近端孔

31、向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.0±2.0L/min,中心靜脈,PiCCO方法進行血流動力學(xué)監(jiān)測(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比 主動脈阻力不同

32、，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進行3次熱稀釋法測定心排血量 對脈搏輪廓心輸出量進行測定,PiCCO方法進行血流動力學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測參數(shù)： 連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)

33、阻力 心輸出量；胸內(nèi)血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指標： 心輸出量（CO）；胸內(nèi)血容量（ITBV） 心功能指數(shù)（CFI）；血管外肺水（EVLW）,PiCCO方法進行血流動力學(xué)監(jiān)測,血管外肺水（extravascular lung water-EVLW) 總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液體 任何原因引起的肺毛細血管濾出過

34、多或液體排除受阻都會 導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能 正常EVLW<500ml 反映肺滲透性損傷的定量指標，且可從床旁獲得參數(shù)。 評價肺水腫，是預(yù)示疾病嚴重程度的指標 幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能 指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效 評價降低毛細血管通透性、消炎以及機械通氣對其影響,

35、PiCCO方法進行血流動力學(xué)監(jiān)測,與傳統(tǒng)測量CO相關(guān)性好 創(chuàng)傷小代替肺動脈導(dǎo)管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動力學(xué)敏感指標，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費用從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息,PiCCO方法進行血流動力學(xué)監(jiān)測影響因素,影響溫度稀釋因素： 指示劑注入量不當 注入部位不當（貴要靜脈、股靜脈） 心內(nèi)分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等