有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管應(yīng)用原理

1、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：生理學(xué)原理和臨床應(yīng)用,Icu libaohua,內(nèi)容簡介,心臟功能性解剖心動周期心排血量的決定因素心肌氧耗漂浮導(dǎo)管的置管技術(shù)肺動脈導(dǎo)管安全使用指南肺動脈壓力監(jiān)測的生理學(xué)基礎(chǔ)心排量的測量方法臨床應(yīng)用利用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷血流動力學(xué)監(jiān)測的局限,心臟功能性解剖,把心臟看為兩個獨立的泵，每一側(cè)或每個泵都有自己的功能和壓力梯度。 右心室僅需很小的壓力便將血液通過肺動脈瓣泵入肺循環(huán)，因此，右心被

2、認(rèn)為是一個低壓系統(tǒng)。 左心被認(rèn)為是高壓系統(tǒng)，因為左心需要很大的壓力將血液通過主動脈瓣射入主動脈，而后進(jìn)入體循環(huán)。,簡稱,SVC---上腔靜脈 LA---左房IVC---下腔靜脈 LV---左室RA---右心房 AO---主動脈RV---右心室 MV---二尖瓣TV---三尖瓣 AOV---主動脈瓣P(guān)V---肺動脈瓣

3、 PA---肺動脈,心動周期,首先是心電周期。第一階段是去極化，去極化從竇房結(jié)開始并且傳導(dǎo)電流至整個心房，然后傳導(dǎo)整個心室。隨著去極化的發(fā)生，心機(jī)纖維開始收縮，從而產(chǎn)生了收縮期。接著是復(fù)極化，心肌纖維松弛，產(chǎn)生舒張期。,心動周期,我們說的收縮期和舒張期通常指心室的活動；心臟的泵活動也是指心室的活動。心室在收縮期時，心房處于舒張期，心室在舒張期時，心房處于收縮期。心動周期其實是一個連續(xù)的壓力和血流變化的過程。,心動周期—收縮期,心

4、動周期—舒張期,心排血量,心排血量：一分鐘內(nèi)心室的射血量 （左心室），是用于討論心臟泵血的效率和心室功能的術(shù)語；（升/分鐘）。心排血量=心率*每搏量。 因此：心率或每搏量改變都會引起心排量的改變。,心率,絕大多數(shù)沒有疾病的心臟可以耐受每分鐘40~170次的心率。心功能受損時，這個范圍變小。 心率加快----心肌氧耗增加----舒張期縮短-----冠狀動脈灌注時間減少-----

5、充盈減少------下一周期心室射血減少。,每搏輸出量,每搏輸出量(SV)：左心室每次收縮時射出的血量。SV=EDV-ESV EDV：舒張末期左心室的血容量。 ESV：收縮末期左心室的血容量。,射血分?jǐn)?shù),將每搏輸出量占舒張末期容積的百分比表示，即射血分?jǐn)?shù)EF。左室功能（LVEF）是一個提示心臟射血能力、左心室收縮能力的一個重要參考標(biāo)準(zhǔn)，如果下降，提示心功能下降 。,Frank-Staling定律,心肌收縮

6、力的 增加與舒張期 心肌纖維的拉 伸程度（舒張 末期心

7、室的容 積越大拉伸程 度越大）成正 相關(guān)。,前負(fù)荷,在臨床上，測定容量比較困難，因而通常用左室舒張末期壓(LVEDP)作為左心室前負(fù)荷的指標(biāo)，在沒有二

8、尖瓣病變及肺血管病變的情況下，LVEDP與左房壓、肺靜脈壓及肺動脈楔壓(毛細(xì)血管血壓PCWP)相一致。 右心室的前負(fù)荷常用右心室舒張末期壓或右房壓來表示。 前負(fù)荷與靜脈回流量有關(guān)，在一定范圍內(nèi)，靜脈回流量增加，則前負(fù)荷增加。,前負(fù)荷,舒張末期壓力和 舒張末期容積之間的 關(guān)系與心室順應(yīng)性有 關(guān)，呈曲線相關(guān)。,后負(fù)荷,后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。 影響因素：射血量、

9、心室大小及心室壁厚度及血管阻力等因素決定。 通常測量全身血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR）代表左右心室后負(fù)荷。,后負(fù)荷,SVR=(MAP-RAP) × 80/CO 正常值：800~1200dynes/sec/cm2。其中：MAP= 平均動脈壓; RAP=右心房壓 PVR=(MPA-PAW) ×80/CO正常值：<250dynes/sec/cm2。其中：MPA=平均動脈壓

10、；PAW=肺動脈楔壓。,后負(fù)荷,對于正常心臟，阻力 增加，每搏輸出量變化 很小。而心功能不全 時，阻力增加會引起每 搏輸出量嚴(yán)

11、重減少，心 功能不全主要是由心肌 本身收縮力下降引起。,心肌氧耗,心肌氧耗是指心臟維持功能 所需耗氧的數(shù)量。 正常情況下，心臟要消耗冠狀動脈血流中65%~80%的氧。,心肌氧耗,左室冠脈灌注主要在舒張期。右心室肌收縮期和舒張期都 有足夠的血流從右冠狀動脈

12、 進(jìn)入右心室。,肺動脈壓力監(jiān)測的生理學(xué)基礎(chǔ),通過將一根可彎曲的軟性導(dǎo)管漂入肺動脈，利用氣囊堵住肺動 脈，從而可以 反映左心壓力。,肺動脈壓力監(jiān)測的生理學(xué)基礎(chǔ),①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充盈壓。②肺動脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動脈楔壓的正確和連續(xù)觀測是判斷肺淤血及其程度較有價值的指標(biāo)。,導(dǎo)管 基本結(jié)構(gòu),Swa

13、n-Ganz導(dǎo)管的置管技術(shù),通常經(jīng)皮置管位置包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 此外左右肘前窩 也可作為一種徑 路。,置管位置,理想化的壓力波形,右心房波形,右心室壓力,右心室波形高而尖，收縮壓很高，而舒張壓和右心房差不多。,肺動脈壓力波形,肺動脈收縮壓（PASP）15~25mmHg舒張壓（PADP）8~15mmHg平均壓（MPAP）10~20mmHg,肺動脈壓力,右心室收縮使肺動脈壓力升高，幾

14、乎和右室舒張壓一致，產(chǎn)生一個向上的大的波形，但比右心室波形圓頓。 肺動脈瓣關(guān)閉，舒張期開始，在肺動脈波上產(chǎn)生一個重脈波。（由于肺動脈無法進(jìn)一步舒張，肺動脈舒張壓高于右心室）。 注：通過收縮壓來鑒別導(dǎo)管尖端位于右心室還是肺動脈非常困難；而通過檢測舒張壓，導(dǎo)管到達(dá)肺動脈時，可以觀察到壓力升高。,右室壓和肺動脈壓鑒別,舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增

15、高。,動脈壓力異常的原因,肺動脈楔壓,肺動脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮,正常血流動力學(xué)值,右心房： 右心房壓(RAP)：-1~+7mmHg； 平均值(MRAP)：4mmHg；右心室： 收縮壓（RVSP）：15~25mmHg； 舒張壓（RVDP）：0~8mmHg；肺動脈： 收縮壓 (PASP) ：15~

16、25mmHg 舒張壓 (PADP)： 8~15mmHg 平均壓 (MPAP)：10~20mmHg楔壓 (PAWP) ：6~12mmHg；左心房壓（LAP）：6~12mmHg；,確定楔壓位置,確定楔壓位置后，放掉氣囊，關(guān)上閥門。將導(dǎo)管慢慢往后拉出1~2cm，減少導(dǎo)管 在心房或心室中的屈曲。重新充盈氣囊，看可獲得楔住 所需的最小充盈容積，要使

17、導(dǎo) 管在氣囊全部或幾乎全部充盈 （1.0~1.5cc）時楔住。,導(dǎo)管漂移,氣囊松弛后，導(dǎo)管會自行向肺動脈遠(yuǎn)端分支漂移，發(fā)生在任何時候，但更常見于置管后的前幾個小時。漂移原因：由于導(dǎo)管變軟，在置管過程中，有一部分導(dǎo)管屈曲在心室中，導(dǎo)管變軟后進(jìn)一步向前飄出。預(yù)防措施：在導(dǎo)管位置正確后，將其回拉1~2cm，減少導(dǎo)管在心室中的屈曲，然后 重新完全充盈氣囊，確定楔住位置。,正確的氣囊充盈技術(shù),任何時候，回拉導(dǎo)管，都應(yīng)將

18、氣囊放松以減少對瓣膜損傷。過度充盈氣囊，可導(dǎo)致肺動脈破裂。充盈氣囊應(yīng)該觀察顯示器上的波形同時緩慢進(jìn)行，獲得典型的楔壓波形后應(yīng)立即停住充氣。 不應(yīng)超過最大充盈容積。如果充盈容積減少，說明導(dǎo)管置入 過深，應(yīng)將其回拉。,心排血量的測定,熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過漂浮導(dǎo)管在 右心房上部于一定的時間內(nèi)注 入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi) 的血液混合，使溫度下降。溫度下降的血液流到肺動脈處，其后 低溫血液被清除

19、，血溫逐漸恢復(fù)。利用肺動脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度 的變化，并記錄溫度-時間曲線。通過改良Stewart-Hamilton公式，計算出CO,,心排血量的測定,右心有血液反流、三尖瓣或肺動脈瓣反流及房室缺損病人使用熱稀釋方法測量心排血量是非常不可靠的。優(yōu)點：可靠性和易操作性，而且?guī)缀趺糠昼娧杆傩赃M(jìn)行一系列測量進(jìn)而無需抽血。,漂浮導(dǎo)管直接測量參數(shù),心率肺動脈壓右房壓心排血量,間接計算參數(shù),心輸出量 (CO)：

20、 即心臟每分鐘射血的總量 (L/min) 正常值：4.0～8.0L/min　 臨床上常采用心臟指數(shù)來估價心臟的泵功能。 心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積 正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2 ）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。,每搏輸出量,每搏輸出量（stroke vo

21、lume）指一次心搏，一側(cè)心室射出的血量，簡稱搏出量。 搏出量等于心舒末期容積與心縮末期容積之差值。 另一張計算公式：SV=CO×1000/HR。正常SV=60~100ml。抬腿試驗的一個重要參數(shù)。,每搏指數(shù),同心排血量一樣，每搏輸出量也可根據(jù)身體大小得到指數(shù)，即每搏指數(shù)（SVI）。通過兩種方法計算： SVI=SV/BSA 或 SVI=CI/HR 正常SVI=33~47 4.0M

22、L／（min·m2）。 通過SVI和SV，可以評估心肌收縮力。,血管阻力,心室射血必須克服的阻力，每個心室肌必須克服相應(yīng)的系統(tǒng)血管的阻力。 分為：全身血管阻力SVR和肺血管阻力PVRSVR=（MPA-RAP）*80/CO。代表：左心室的后負(fù)荷或阻力。正常值800~1200deynes/sec/cm2。PVR=（MPAP-PAWP）*80/CO。代表：右心室的后負(fù)荷。正常值：=<250 deynes/sec/cm2

23、。注：MPAP=平均肺動脈壓；PAWP=肺動脈楔壓,每搏作功量,測量心室肌在每一次收縮時對外界作的功。左心室每搏作功量指數(shù)： LVSWI=(MAP-PAWP)SVI*0.0136 正常值：45~75mg-m/m2/beat 右心室每搏作功量指數(shù)： RVSWI=(MPA-MRA)SVI*0.0136 正常值：5~10mg-m/m2/beat,利用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷,現(xiàn)在有

24、很多新型監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供臨床醫(yī)生各種參數(shù)，但最關(guān)鍵重要的是心排血量、平均動脈壓、肺動脈壓。這些血流動力學(xué)參數(shù)不僅有助于臨床醫(yī)生評估心室功能，還為醫(yī)生對臨床表現(xiàn)相同的疾病進(jìn)行鑒別診斷。還有助于對病情進(jìn)行分期，指導(dǎo)治療計劃，促進(jìn)病人痊愈。,低心排量狀態(tài)鑒別,低心排量狀態(tài)：低血壓、低心排血量、組織灌注不良。使用血流動力學(xué)監(jiān)測可以準(zhǔn)確定義這種狀態(tài)。低血容量---BP和CO低于正常，同時伴有低PAWP。心源性休克的病人--- BP和CO低于

25、正常，但PAWP值增高。右心室梗死--- BP和CO低于正常，RAP增高；如果左心沒有問題，PAWP正常，甚至更低。,急性心梗血流動力學(xué)分級,分級       PCWP（mmHg）    CI（ml/s.m2）     組織灌注狀態(tài)S  I 級&

26、#160;         2.2            無肺淤血，無組織灌 注不良 

27、II 級        >18               >2.2          &#

28、160;   有肺淤血 III 級        18             ≤2.2         

29、60;   有肺淤血，有組織 灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)。死亡率： I 級3%；II 級9%；III 級23%； IV 級51%。,急性二尖瓣關(guān)閉不全,急性二尖瓣關(guān)閉不全，由于瓣膜功能

30、不全，心房充盈期產(chǎn)生巨大的反流“v”波。經(jīng)典治療降低后負(fù)荷，硝普鈉治療后，可以看到“v”波變小。,急性室間隔缺損,室間隔缺損，由于左向右分流，急性室間隔缺損也會造成低心排狀態(tài)，分流使右心和肺動脈的血氧飽和度升高，通過測定肺動脈血的血氧飽和度就可以發(fā)現(xiàn)VSD。,區(qū)分心肺功能不全,首先診斷肺動脈高壓------- PASP和PADP升高。再區(qū)別心源性還是肺源性------- 如果PAWP正常，說明沒有

31、 合并心臟疾病。,血流動力學(xué)監(jiān)測的局限,多數(shù)情況下，PAWP接近左心房壓力，因之接近LVEDP。 臨床上，LVEDV和LVEDP之間有時候是有差異的，而且某些情況下，PAWP也不能正確的反應(yīng)LVEDP。,LVEDV和LVEDP,由于心肌的順應(yīng)性，壓力和容積是曲線相關(guān)。如果心臟變硬，順應(yīng)性下降，相同容量增加會引起更大的壓力升高。心臟變軟，容積增加壓力變化卻不明顯。,肺動脈楔壓與左室舒張末期壓力,楔壓實際反映的是左心房充盈壓，只

32、有在肺動脈遠(yuǎn)端和左心室之間沒有阻塞才能獲得準(zhǔn)確的讀數(shù)。 二尖瓣狹窄、左房粘液瘤和肺部疾病都會造成 某種程度的堵塞。在這種情況下，楔壓并不能反映LVEDP，要比真實的LVEDP高。 二尖瓣反流產(chǎn)生一個異常升高的“v”波，監(jiān)護(hù)儀會讀出一個異常高的PAWP，此時也不能反映LVEDP。,PAW高于LVEDP,二尖瓣狹窄左房粘液瘤肺栓塞二尖瓣反流,PAD低于LVEDP,左室順應(yīng)性降低高LVEDP(>

33、25mmHg)主動脈反流,PAW和PAD不相等情況,PVR增加肺動脈高壓肺微小病變肺栓塞艾森曼格綜合征,呼吸與導(dǎo)管壓力監(jiān)測,正常呼吸周期，胸內(nèi)壓的變化傳到Swan-Ganz導(dǎo)管。吸氣時壓力偏低，呼氣時記錄紙偏高。呼氣末胸內(nèi)壓力接近為零，此時記錄的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)位一段時間 的平均值，建議人工讀數(shù)。還有一種方法，提取幾 個周期的平均值。注：血流動力學(xué)監(jiān)測更重 視相對值而不是絕對值。,PE