心外術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測與心功能維護(hù)陸總

1、心外術(shù)后血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)與心功能維護(hù),廣東省人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護(hù)病區(qū) 曾嶸,心臟術(shù)后管理內(nèi)容,血液動力學(xué)監(jiān)測,保證所有或重要器官足夠的灌注,血液動力學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測項(xiàng)目無創(chuàng)監(jiān)測EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、 SpO2 、體溫、ETCO2等心臟彩色多普勒有創(chuàng)監(jiān)測ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等Swan-Ganzs、PICCO尿量、胸引量、腹腔引流量正確

2、解讀測量數(shù)據(jù)按照病理生理學(xué)機(jī)制、變化制定相應(yīng)治療方案,持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓,低血壓通常是病理性的，反映心血管功能低下脈壓差增寬不表示正?；蚱叩男呐帕縋DA、APW、AR、B-T分流外周動脈搏動減弱見于血管收縮或低心排,血壓與心排的關(guān)系,經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測,不同的有創(chuàng)監(jiān)測可獲取不同方面的資料每項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn),,CVP,影響中心靜脈壓的因素中心靜脈的容量和流量心臟充盈時(shí)右心室的擴(kuò)張性和收縮性中心靜脈的舒縮活動三

3、尖瓣返流胸腔內(nèi)壓,單憑CVP的測定，不能真實(shí)反映左心室情況可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論,漂浮導(dǎo)管,CVP,BALLON,PCWP/PAP,CO,Swan－Ganz容量測定的理論依據(jù),Swan-Ganz導(dǎo)管的波形,右房壓,右室壓,肺動脈壓,肺毛細(xì)血管楔壓,1～10mmHg,15～30/0～8mmHg,15～30/5～15mmHg,5～15mmHg,肺動脈壓監(jiān)測,持續(xù)監(jiān)測PAP變化診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象測定PvO2 反映組織氧供/氧利用關(guān)

4、系80%,與RA階差>5%，示L→R分流 ?帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測定心排量,PICCO 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測,主要測量指標(biāo),心排（CO）持續(xù)測定心排（PCCO）測定容量GEDV（global End-Diastolic Volume)EVLW（Extravascular Lung Water，血管外肺水）PBV(pulmonary Blood Volume，肺血管容積）每博出量變異、心肌收縮指數(shù),Swan－Ga

5、nz與PICCO,PICCO操作較簡易PICCO并發(fā)癥相對較少Swan－Ganz 以PAP、PAWP 及CVP 來評價(jià)血管容量和心臟前負(fù)荷的狀況； PICCO以GEDV來評估從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價(jià)值的信息可用于兒童與嬰兒,14,混合中心靜脈血氧合飽和度,SvO2 (60-80%)5% L→R分流?SaO2-SvO2> 40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2- SvO2）/SaO2 :氧攝

6、取率反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 >50％死亡率↑連續(xù)性SvO2監(jiān)測意義更加重大,左房壓,確切反映左心前負(fù)荷最直接的有效循環(huán)血容量指標(biāo)直接反映LV和MV功能避免氣體和血栓進(jìn)入造成栓塞拔除左房測壓管前保留有胸腔引流管,LAP升高原因,lv功能不全；左室舒張末壓↑；左室收縮功能↓MR / MS / LVOTO / AR殘余左向右分流心律失常；房室起搏不同步心臟壓塞容量補(bǔ)充過多過快,LAP的臨床意義,乳酸監(jiān)測,血中乳

7、酸含量變化率< 0.75 mmol/L.h組織灌注的指標(biāo)低心排往往與組織灌注不足相關(guān)聯(lián)Lac的變化趨勢比單一的數(shù)值更能預(yù)測病人預(yù)后心排量提高后，Lac應(yīng)逐漸下降持續(xù)性血Lac上升及反復(fù)性酸中毒提示預(yù)后不良,超聲心動圖,心包填塞血容量是否足夠是否存在結(jié)構(gòu)異常評估心臟收縮和舒張功能EF：55%~75%FS心排量的計(jì)算和熱稀釋法的結(jié)果相近組織 Doppler 分析經(jīng)食道超聲心動圖,HOW ?,心功能維護(hù)策略,

8、優(yōu)化前、后負(fù)荷盡快診斷殘余心臟畸形合理使用改善心功能的藥物足夠心排，維持足夠氧供，防止終末器官缺血去除增加氧耗的因素，減少氧需求寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫過高、心動過速、焦慮、疼痛、術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)氧耗量的峰值與中心溫度存在顯著相關(guān)性預(yù)防低氧血癥、貧血、酸中毒,決定心排量的因素,每搏量：舒張末容量–收縮末容量,心排量降低的可能因素,心功能受損容量不足心率失常心室腔小，順應(yīng)性差心包填塞心臟結(jié)構(gòu)異常肺動脈高壓其他因素：低

9、體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂、敗血癥等,治療措施,維持足夠有效循環(huán)血容量提高心肌收縮力判斷心律失常降低前、后負(fù)荷解除心包填塞糾正殘余心內(nèi)畸形防治肺動脈高壓維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低心排的治療策略,Swan－Ganz血液動力學(xué)處理方案,前負(fù)荷的調(diào)整,如何判斷有效血容量不足,治療措施,種類全血、血漿、白蛋白、等滲晶體液療效觀察HR↓、BP↑、末梢灌注改善、尿量↑、LAP恢復(fù)正常水平，則CO已足夠合適左、右房壓依病種、病情而定Fontan

10、、Glenn、TOF 術(shù)后需較高右房壓Switch、TAPVC 術(shù)后左心不能容納高容量輸入量根據(jù)心功能分次靜注或快速滴注5-10ml/kg，一般20-30min新生兒、ASO、MVP、TAPVC術(shù)后、小LV患者擴(kuò)容切忌過快,LVEDP，距離左室越近相關(guān)性越好術(shù)后由于CPB、輸血、低溫等影響，充盈壓力并不能很好反應(yīng)LVEDPCVP、PCWP血壓隨呼吸變化HR增快、BP低出入量尿量↓ 、胸液、漏出液壓肝試驗(yàn)、抬腿試

11、驗(yàn)超聲心動圖擴(kuò)容實(shí)驗(yàn),利尿措施的應(yīng)用,速尿0.5-1mg/kg/次 iv q6-8h0.1-0.4mg/kg/h維持負(fù)荷量：1mg/kg布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide均衡擴(kuò)張血管（擴(kuò)張入球小動脈、收縮出球小動脈）利尿排鈉、神經(jīng)激素抑制抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)腹膜透析、血液透析,提高心肌收縮力,藥物,高劑量兒茶酚胺類藥物副作用,心動過速增加心肌氧耗量 β-腎上腺素能受體下調(diào)減弱心肌腎上腺素能反應(yīng)

12、惡化心室收縮、舒張功能,鈣劑心衰時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣代謝異常血管活性藥物多巴胺具備DA-1, β, α效應(yīng)多巴酚丁胺增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力腎上腺素兼具 β1, β2, α 效應(yīng)強(qiáng)有力正性肌力藥物，但同時(shí)會增加肺血管阻力米力農(nóng)：PDE III抑制劑,術(shù)后低心排藥物治療進(jìn)展,鈣增敏劑MCI-154對慢性缺血性心衰治療有利（日本）抗休克治療（中國）左西孟旦對低心排治療有效（美國）口服/靜脈藥代學(xué)相

13、似（中國）治療CHF血流動力學(xué)改善（中國）,精氨酸血管加壓素腦鈉利肽（BNP）松弛動脈、靜脈平滑肌阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性利尿作用疾病診斷、預(yù)后的生化指標(biāo)甲狀腺激素術(shù)后補(bǔ)充T3可增加心輸出量低劑量糖皮質(zhì)激素回顧性研究：術(shù)后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松 50mg/m2/day,機(jī)械支持裝置,適應(yīng)癥,禁忌癥,體重 < 1.5-2kg早產(chǎn) < 30周神經(jīng)系統(tǒng)病變或腹腔出血

14、不能回逆的情形嚴(yán)重的多系統(tǒng)器官衰竭(MOF)多重的先天畸形/遺傳異常膿血癥（敗血癥）單心室,ECMO不能撤離CPB伴有嚴(yán)重肺功能不全肺高壓危象治療不佳嚴(yán)重難治心律失常心搏驟停VAD（心室輔助裝置）適用于肺功能未受損患者,后負(fù)荷的調(diào)整,后負(fù)荷對心功能的影響,后負(fù)荷↑對新生兒極其不利SVR↑ CPB后、心衰代償期血漿兒茶酚胺持續(xù)↑，損害心肌細(xì)胞膜?-受體 Camp系統(tǒng), ?-受體密度下調(diào)α-受體↑ 血管收

15、縮與舒張平衡失調(diào),選擇性應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,常用藥物硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛等鈣離子拮抗劑：尼卡地平、地爾硫唑α受體拮抗劑：烏拉地爾、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)ACEI/ARB類口服降壓藥肺動脈高壓及危象處理靶向藥物,,,,圍手術(shù)期高血壓并發(fā)癥,1.醫(yī)學(xué)綜述2008年5月第14卷第10期1510-1512,,,,,,主動脈破裂,主動脈夾層,顱內(nèi)出血,高血壓腦病,動脈吻合口撕裂,圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期高血壓易出

16、現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,,,,圍手術(shù)期血壓管理,,降壓藥物的選擇,強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物,,,,圍手術(shù)期高血壓靜脈注射藥物,中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志.2011,39(7):579-616.,圍術(shù)期心律失常的有關(guān)因素,術(shù)時(shí)年齡心血管畸形類型手術(shù)方法、手術(shù)操作體外循環(huán)術(shù)后代謝紊亂藥物因素正性肌力藥物麻醉藥物洋地黃,低氧、低溫術(shù)后