血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)波形分析---中心靜脈壓-協(xié)和杜斌

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)波形分析: 中心靜脈壓,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,危重病患者的中心靜脈插管,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.,危重病患

2、者的中心靜脈插管,靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右心前負(fù)荷輸液反應(yīng)性,舒張末期,右房平均壓力與右室舒張末壓相等肺動(dòng)脈舒張壓及肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)與左室舒張末壓相等,右房平均壓 ? 右室舒張末壓,內(nèi)容,中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值,1,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的

3、正常波形及數(shù)值,1,心房壓力的正常值及波形形態(tài),波形 / 數(shù)值心房壓力波形CVP/RA ? 2 – 6 mmHgPAOP ? 8 – 12 mmHg,典型形態(tài)2或3個(gè)低壓正相波(a, c, v)波形數(shù)值相似,中心靜脈壓波形,典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a 波c 波v 波c 波可能看不見(jiàn)a 波通常是最大的波,中心靜脈壓波形,a 波 – 心房收縮c 波 – 三尖瓣關(guān)閉v 波 – 三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房充盈,中心靜脈壓

4、波形的鑒別 – 采用EKG,a 波 – 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 – 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 – 在T 波后出現(xiàn),中心靜脈壓波形的鑒別 – 采用EKG,中心靜脈壓波形與EKG的相關(guān)性,中心靜脈壓測(cè)定 – 波形,,2 mmHg,,9 mmHg,,5 mmHg,如何測(cè)定中心靜脈壓平均值,心室充盈結(jié)束于心房收縮期間(a波), 因此, 為測(cè)定心室充盈末壓:取中心靜脈壓a 波的平均值,測(cè)定中心靜脈壓平均值,在

5、PR間期內(nèi)確定a 波測(cè)定a 波的最高值與最低值后取平均值,實(shí)例 – 測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,答案為10 mmHg,實(shí)例 – 測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,答案 – CVP為10 mmHg,實(shí)例 – 測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,Scale each small block = 1 mmHg,答案 – CVP為17 mmHg,內(nèi)容,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,呼吸的影響,血流

6、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要測(cè)定胸腔內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外, 心臟和大血管還受到周?chē)啬で?外部)壓力改變的影響呼吸能夠影響胸膜腔壓力,呼吸的影響,吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變自主呼吸時(shí), 吸氣相壓力降低, 而呼氣相壓力升高正壓通氣時(shí), 吸氣相壓力升高, 而呼氣相壓力降低,呼吸對(duì)波形的影響,呼吸的影響,為盡量減少呼吸的影響總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零,如何在呼氣末

7、測(cè)定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時(shí), 確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí), 確定吸氣相壓力上升前的波形,呼氣末,自主呼吸時(shí)呼氣末測(cè)定波形數(shù)值,確定波形降低的起始處(吸氣開(kāi)始)讀取波形下降前(呼氣末)的壓力數(shù)值,自主呼吸時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,確定壓力下降的起始點(diǎn), 并在壓力下降前辨認(rèn)a 波以a 波的平均值作為中心靜脈壓均值,實(shí)例 – 自主呼吸時(shí)CVP的數(shù)值,答案為13 mmHg,注意自主呼氣末出現(xiàn)在波形下降前,實(shí)例 – 機(jī)械通氣時(shí)C

8、VP的數(shù)值,答案為5 mmHg,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,中心靜脈壓異常波形分析,3,血流動(dòng)力學(xué)異常波形,波形異?？梢员憩F(xiàn)為數(shù)值異常波形形態(tài)異常,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,中心靜脈壓異常波形形態(tài),異常波形:a 波v 波,中心靜脈壓波

9、形異常a 波的原因,a 波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房 – 心室不同步三度心臟阻滯任何其他的房室分離,a 波消失心房纖顫結(jié)性心律起搏心律室性心律,中心靜脈壓的a 波較大,如果因瓣膜狹窄引起, 較大的a 波出現(xiàn)時(shí)機(jī)正常如果因瓣膜狹窄引起, a 波平均值不能反映心室充盈壓,中心靜脈壓的a 波較大,如果因心律失常引起, 較大的a 波又稱(chēng)大炮波(cannon wave), 與v 波重疊如果因?qū)е滦姆亢托氖彝瑫r(shí)收縮的心律

10、失常引起, 較大的a 波可能會(huì)持續(xù)或間斷出現(xiàn),心室起搏及房室分離時(shí)的大炮波,a 波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,a 波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,確認(rèn)a 波并取均值,心律失常導(dǎo)致a 波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,若間斷出現(xiàn), 確認(rèn)正常的a 波并取均值若持續(xù)出現(xiàn), 于QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定壓力數(shù)值,實(shí)例 – 自主呼吸時(shí)的中心靜脈壓,答案為12 mmHg,a 波消失,導(dǎo)致P 波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a 波消失為確定平均充盈壓力:在QRS波

11、結(jié)束時(shí)(正常a 波出現(xiàn)時(shí))測(cè)定壓力,a 波消失時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,在QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定壓力數(shù)值,實(shí)例 – 測(cè)定中心靜脈壓,答案 – QRS波結(jié)束時(shí)數(shù)值為25 mmHg,中心靜脈壓波形異常v 波的原因,v 波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳,v 波較大,常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時(shí)出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同, 可能一過(guò)性出現(xiàn),中心靜脈壓波形中較大的v 波,v 波較大時(shí)中心靜脈壓的測(cè)定,心律失常導(dǎo)致的巨大v 波,較大的y 降支提示容量負(fù)荷

12、過(guò)高,較大的y 降支提示容量負(fù)荷過(guò)高,y降支幅度> 4 mmHg輸液后心輸出量不增加理由:y降支 = 舒張?jiān)缙谛姆颗趴?心房容量減少)下降速度快提示心房容量位于舒張期壓力容積曲線(xiàn)斜率較大的部分,y 降支消失的意義,y 降支消失的意義,x 波與y 波消失強(qiáng)烈提示心包填塞心包積液維持心包內(nèi)壓力恒定存在明顯的y 波則不支持心包填塞,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1

13、,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因,a,v,c,中心靜脈壓測(cè)定 – 參考平面,肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)與中心靜脈壓(CVP)的變化相同, 這提示壓力的改變由傳感器平面的改變所導(dǎo)致當(dāng)CVP數(shù)值有較大改變時(shí), 應(yīng)當(dāng)首先檢查傳感器平面,自主呼吸患者用力呼氣的影響,吸氣相,,,,吸氣相,,,,正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加,正壓通氣的吸氣相CVP明顯增加, 提示胸廓順應(yīng)性下降,72歲男性, CHF, 未插管測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值