血流動力學(xué)監(jiān)測波形分析中心靜脈壓協(xié)和杜斌

1、血流動力學(xué)監(jiān)測波形分析: 中心靜脈壓,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,危重病患者的中心靜脈插管,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.,危重病患

2、者的中心靜脈插管,靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動力學(xué)監(jiān)測右心前負(fù)荷輸液反應(yīng)性,舒張末期,右房平均壓力與右室舒張末壓相等肺動脈舒張壓及肺動脈楔壓(PAOP)與左室舒張末壓相等,右房平均壓 ? 右室舒張末壓,內(nèi)容,中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值,1,呼吸對中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測實例,內(nèi)容,呼吸對中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測實例,中心靜脈壓的

3、正常波形及數(shù)值,1,心房壓力的正常值及波形形態(tài),波形 / 數(shù)值心房壓力波形CVP/RA ? 2 – 6 mmHgPAOP ? 8 – 12 mmHg,典型形態(tài)2或3個低壓正相波(a, c, v)波形數(shù)值相似,中心靜脈壓波形,典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波a 波c 波v 波c 波可能看不見a 波通常是最大的波,中心靜脈壓波形,a 波 – 心房收縮c 波 – 三尖瓣關(guān)閉v 波 – 三尖瓣關(guān)閉時心房充盈,中心靜脈壓

4、波形的鑒別 – 采用EKG,a 波 – 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 – 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 – 在T 波后出現(xiàn),中心靜脈壓波形的鑒別 – 采用EKG,中心靜脈壓波形與EKG的相關(guān)性,中心靜脈壓測定 – 波形,,2 mmHg,,9 mmHg,,5 mmHg,如何測定中心靜脈壓平均值,心室充盈結(jié)束于心房收縮期間(a波), 因此, 為測定心室充盈末壓:取中心靜脈壓a 波的平均值,測定中心靜脈壓平均值,在

5、PR間期內(nèi)確定a 波測定a 波的最高值與最低值后取平均值,實例 – 測定中心靜脈壓數(shù)值,答案為10 mmHg,實例 – 測定中心靜脈壓數(shù)值,答案 – CVP為10 mmHg,實例 – 測定中心靜脈壓數(shù)值,Scale each small block = 1 mmHg,答案 – CVP為17 mmHg,內(nèi)容,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測實例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,呼吸對中心靜脈壓的影響,2,呼吸的影響,血流

6、動力學(xué)監(jiān)測需要測定胸腔內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外, 心臟和大血管還受到周圍胸膜腔(外部)壓力改變的影響呼吸能夠影響胸膜腔壓力,呼吸的影響,吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變自主呼吸時, 吸氣相壓力降低, 而呼氣相壓力升高正壓通氣時, 吸氣相壓力升高, 而呼氣相壓力降低,呼吸對波形的影響,呼吸的影響,為盡量減少呼吸的影響總是在呼氣末測定血流動力學(xué)壓力呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零,如何在呼氣末

7、測定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時, 確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時, 確定吸氣相壓力上升前的波形,呼氣末,自主呼吸時呼氣末測定波形數(shù)值,確定波形降低的起始處(吸氣開始)讀取波形下降前(呼氣末)的壓力數(shù)值,自主呼吸時測定中心靜脈壓,確定壓力下降的起始點, 并在壓力下降前辨認(rèn)a 波以a 波的平均值作為中心靜脈壓均值,實例 – 自主呼吸時CVP的數(shù)值,答案為13 mmHg,注意自主呼氣末出現(xiàn)在波形下降前,實例 – 機(jī)械通氣時C

8、VP的數(shù)值,答案為5 mmHg,內(nèi)容,呼吸對中心靜脈壓的影響,2,4,中心靜脈壓監(jiān)測實例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,中心靜脈壓異常波形分析,3,血流動力學(xué)異常波形,波形異?？梢员憩F(xiàn)為數(shù)值異常波形形態(tài)異常,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負(fù)荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,中心靜脈壓異常波形形態(tài),異常波形:a 波v 波,中心靜脈壓波

9、形異常a 波的原因,a 波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房 – 心室不同步三度心臟阻滯任何其他的房室分離,a 波消失心房纖顫結(jié)性心律起搏心律室性心律,中心靜脈壓的a 波較大,如果因瓣膜狹窄引起, 較大的a 波出現(xiàn)時機(jī)正常如果因瓣膜狹窄引起, a 波平均值不能反映心室充盈壓,中心靜脈壓的a 波較大,如果因心律失常引起, 較大的a 波又稱大炮波(cannon wave), 與v 波重疊如果因?qū)е滦姆亢托氖彝瑫r收縮的心律

10、失常引起, 較大的a 波可能會持續(xù)或間斷出現(xiàn),心室起搏及房室分離時的大炮波,a 波較大時測定中心靜脈壓,a 波較大時測定中心靜脈壓,確認(rèn)a 波并取均值,心律失常導(dǎo)致a 波較大時測定中心靜脈壓,若間斷出現(xiàn), 確認(rèn)正常的a 波并取均值若持續(xù)出現(xiàn), 于QRS波結(jié)束時測定壓力數(shù)值,實例 – 自主呼吸時的中心靜脈壓,答案為12 mmHg,a 波消失,導(dǎo)致P 波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a 波消失為確定平均充盈壓力:在QRS波

11、結(jié)束時(正常a 波出現(xiàn)時)測定壓力,a 波消失時測定中心靜脈壓,在QRS波結(jié)束時測定壓力數(shù)值,實例 – 測定中心靜脈壓,答案 – QRS波結(jié)束時數(shù)值為25 mmHg,中心靜脈壓波形異常v 波的原因,v 波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳,v 波較大,常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同, 可能一過性出現(xiàn),中心靜脈壓波形中較大的v 波,v 波較大時中心靜脈壓的測定,心律失常導(dǎo)致的巨大v 波,較大的y 降支提示容量負(fù)荷

12、過高,較大的y 降支提示容量負(fù)荷過高,y降支幅度> 4 mmHg輸液后心輸出量不增加理由:y降支 = 舒張早期心房排空(心房容量減少)下降速度快提示心房容量位于舒張期壓力容積曲線斜率較大的部分,y 降支消失的意義,y 降支消失的意義,x 波與y 波消失強(qiáng)烈提示心包填塞心包積液維持心包內(nèi)壓力恒定存在明顯的y 波則不支持心包填塞,內(nèi)容,呼吸對中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1

13、,4,中心靜脈壓監(jiān)測實例,導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因,a,v,c,中心靜脈壓測定 – 參考平面,肺動脈楔壓(PAWP)與中心靜脈壓(CVP)的變化相同, 這提示壓力的改變由傳感器平面的改變所導(dǎo)致當(dāng)CVP數(shù)值有較大改變時, 應(yīng)當(dāng)首先檢查傳感器平面,自主呼吸患者用力呼氣的影響,吸氣相,,,,吸氣相,,,,正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加,正壓通氣的吸氣相CVP明顯增加, 提示胸廓順應(yīng)性下降,72歲男性, CHF, 未插管測定中心靜脈壓數(shù)值