icu譫妄與處理

1、Delirium,ICU病人譫妄及處理,內(nèi)容提要,譫妄概念、主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風險因素譫妄評估及診斷譫妄的預防譫妄治療,譫妄的定義,譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。,,,譫妄的主要特征,表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變。伴有或不伴有躁動狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動

2、，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。,譫妄的分型,活動過多型（活躍型）約占30%,主要表現(xiàn)為：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管； 活動過少型（安靜型）約占24%，主要表現(xiàn)為：退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應降低、軟弱無力、無交流等，66%~84%未被重視；混合型約占46%，主要表現(xiàn)為：上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)。,譫妄的危害,譫妄增

3、加ICU成年患者的病死率譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時間和總住院時間譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認知障礙的發(fā)生相關(guān),譫妄的危害,發(fā)病率高 ICU非機械通氣 20%~50% ICU機械通氣 70%~87%死亡率高 譫妄1天，升高10%預后不良 功能恢復差 發(fā)生各種并發(fā)癥 認知功能障礙

4、 創(chuàng)傷性精神病 抑郁 焦慮 睡眠障礙 住院時間 ICU停留時間延長 費用,譫妄的危害,,譫妄產(chǎn)生的危險因素,既往罹患癡呆，高血壓和酗酒史，入院時病情重昏迷是ICU成年患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關(guān)系尚缺乏一致性證據(jù)苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險因素丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù),譫妄

5、產(chǎn)生的危險因素,,應激環(huán)境,NOISE!,譫妄評估與監(jiān)測,推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)

6、進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。,ICDSC評判標準,項目 評分1.意識變化水平（如為A或B 此時暫停評價） A 無反應 0分 B 對于加強的或重復的刺激有反應 0分 C 對中輕度和中度刺激

7、有反應 1分 D 正常清醒 0分 E 對正常刺激產(chǎn)生夸大反應 1分2. 注意力不集中 0或1分3. 定向力障礙

8、 0或1分4. 幻覺-幻想性精神癥狀態(tài) 0或1分5. 精神運動性激越或者阻滯 0或1分6. 不恰當?shù)恼Z言和情緒 0或1分7. 睡眠-覺

9、醒周期失調(diào) 0或1分8. 癥狀波動 0或1分,重癥監(jiān)護譫妄篩查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening Checklist ） 1. 8個項目 2. 每項存在與否評

10、1分或0分 3. 總分≥4分 存在譫妄,CAM-ICU,ICU意識紊亂評估方法 （CAM-ICU） (The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 適用于不能說話可喚醒的ICU患者 2. 敏感度 特異性 ＞90% 3. 依從性 準確性高 4. 簡便易行 5分鐘內(nèi)完成 5. 評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 6. RASS 評分 RASS: -2~+

11、4 6. 聽力視力障礙 癡呆 昏迷 — 不能評估,English versions of CAM-ICU,,ICU譫妄診斷,意識模糊評定法（CAM法）：包括4個方面1.急性起病，病程波動2.注意力障礙3.思維混亂4.意識清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%。,譫妄評分工具有效性,,,,1. 急性發(fā)作的精神

12、狀態(tài)改變或者反復波動and2. 注意力不集中and,or,3. 意識水平下降,,,,,4. 思維混亂無組織性,= 譫妄,譫妄評估流程,譫妄的預防,對于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。（1B）,譫妄的預防措施,1.盡快恢復定向力以及認知功能。2.減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束。3盡量采取措施避免應用對精神起顯著作用的藥物4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。

13、4.避免剝奪患者睡眠。5.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。,譫妄的預防,由于無可靠證據(jù)表明藥物預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦；由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦；不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預防譫妄；由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦。,預防譫妄-- ABCDE

14、Approach,,預防譫妄-- ABCDE Approach,,譫妄的治療,早診斷、早干預、早康復多方法治療策略非藥物治療、識別危險因素、改善環(huán)境、加強溝通以及護理、盡早下地活動治療原發(fā)疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫(yī)源性因素藥物治療,得普利麻,得普利麻,得普利麻,,氟哌啶醇,多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥：活動過多型副作用：椎體外系癥狀10%~13% QT延長 尖端扭轉(zhuǎn)室速

15、 口服< 靜脈給藥,右美托咪定,高選擇性 α2 腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、保護心腎腦、不抑制呼吸,譫妄的治療,多中心的隨機對照研究表明：與咪達唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達唑侖組：76.6% 右美托咪定組：54%,,常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,右美托咪定,,,,,,,,高選擇性 α2 : α1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2h