譫妄的識別及處理

1、譫妄的識別及處理,吳海龍2010-12-14hailongwu@sina.com,神經(jīng)內(nèi)科對意識障礙的描述,清醒嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷,精神科對意識的描述,意識一般地可以看成是覺醒狀態(tài)下的覺知，包括對客體的覺知和把自己與其他個體及特體相區(qū)別的覺知，馬克思把意識規(guī)定為我與非我的關(guān)系，也可以說意識是人類所特有的個體與環(huán)境關(guān)系的一種特殊反映形式。,意識分類,人們對客觀環(huán)境的認識（周圍環(huán)境意識）對主觀自身的認識（自我意識）

2、,周圍環(huán)境意識障礙,清晰度：嗜睡、意識混濁、意識錯亂、昏迷范圍：蒙朧狀態(tài)、走動性自動癥（夢游癥、神游癥）內(nèi)容：譫妄狀態(tài)、夢樣狀態(tài),自我意識的認識與障礙,存在意識－－人格解體能動性意識－－人格轉(zhuǎn)換同一性意識－－交替人格統(tǒng)一性意識－－雙重人格或多重人格界限意識－－現(xiàn)實解體,譫妄的定義,指患者對環(huán)境定向能力喪失，對周圍刺激可出現(xiàn)錯覺、驚恐或沖動等不正常行為。但對呼喚有反應，回答正確或不正確。與嗜睡相反，睡眠時間可明顯減少。,在我院

3、最常見的譫妄狀態(tài),藥源性(VPA、Li)酒精戒斷癥狀器質(zhì)性電休克治療后，患者尚未完全清醒前,譫妄的五要素,突發(fā)意識障礙注意障礙認知障礙病程波動,譫妄的亞型,譫妄,譫妄在住院病人中有多常見？譫妄在住院老年病人中有多常見？譫妄在終末疾病中有多常見？,流行病學,伴有軀體疾病的住院患者：10-25%伴有軀體疾病的老年住院患者： 50%外科疾病住院患者：60%終末疾病中多達85%,危險因素,哪些危險因素是可逆性最大的？

4、哪些危險因素是可逆性最小的？,譫妄的危險因素,可逆性最大的--脫水--藥物（尤其是鴉片劑，類固醇，抗膽堿能的，抗帕金森藥，抗生素和類交感N藥）--藥物中毒/戒斷--電解質(zhì)不平衡可逆性為可變的--脫氧--感染（尤其是HIV/AIDS）--最近的手術(shù)--創(chuàng)傷可逆的性最小的肝腎衰竭老年預先存在CNS疾病或認知損害,,常常與譫妄混淆的其他精神科狀態(tài)有哪些？,區(qū)別譫妄，抑郁，精神疾病和癡呆,表現(xiàn),癥狀：患者常常表現(xiàn)“迷

5、惑”精神狀態(tài)急性改變，病程波動表現(xiàn)出譫妄的風險因素檢查：MMSE 可能波動CAM（意識障礙篩查量表）篩查量表（或其他譫妄篩查）陽性,意識障礙評估方法（CAM）,1）急性發(fā)作或波動病程2）注意障礙3）思維混亂（定向力障礙）4）意識水平改變※如果1和2加3或4中任一表現(xiàn)強烈考慮譫妄,,強烈建議做什么實驗室檢查？什么是可選的？,進一步評估：實驗室檢查,第一步：電解質(zhì)，葡萄糖，肝腎功能和血常規(guī)心電圖尿藥檢（如果可能的話

6、）第二步：胸片血氣分析頭顱影像學檢查腦脊液檢查,,處理譫妄的三個步驟是？,一般處理,確定潛在的病因，重點放在最可逆的病因常常使用非藥物性的方法有不能控制的癥狀，可能給患者或他人帶來危險時，考慮藥物性方法,,哪些非藥物方法可能對譫妄患者有益？,非藥物方法,認知刺激、視覺和言語環(huán)境管理（安全監(jiān)控，允許眼鏡和助聽器）大小便照料促進睡眠動員營養(yǎng)和液體支持,控制譫妄癥狀的一級藥物有哪些？,抗抑郁藥抗精神病藥鎮(zhèn)靜催眠藥,

7、藥物處理方法,藥物處理方法,輕度（靜坐不能，震顫，不安） 0.25mg-2mg 氟哌啶醇po, im,或 iv中度（踱步，粗大震顫） 2-4mg氟哌啶醇po, im, or iv重度（好斗的，潛在的自我傷害） 4mg 氟哌啶醇 iv,抗精神病藥物的潛在風險,QTc間期延長>470毫秒鎮(zhèn)靜，焦慮 和加重認知損害手抖和步態(tài)不穩(wěn)定可能高凝結(jié)狀態(tài)導致血管栓塞，腦血管意外藥物交叉作用,可以考慮的藥物但尚缺乏有效的證據(jù),