譫妄的識別和處理課件

1、譫妄的識別和處理,,2,譫妄(delirium),定義危險因素臨床表現(xiàn)識別處理,3,定義,一種中等程度或嚴重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯錯覺或幻覺等知覺障礙言語不連貫精神運動性不安、行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的短暫而片斷的妄想,4,危險因素,高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%）ICU精神障礙在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標記”（Folstein et al

2、 991 p169） 住院時間更長; 未來的認知功能的下降；應用更多的醫(yī)療資源；術后合并癥多,5,發(fā)生率,6,高風險人群,老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風、帕金森病、HIV感染）術后（心臟術后、移植術后、髖關節(jié)術后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,7,臨床特點,前驅癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙,8,臨床特點,彌散的認知損害

3、定向障礙：醫(yī)護人員；近親屬；自身；地點定向障礙-常見注意缺陷：渙散、轉移困難記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯視空間障礙：畫鐘表測試,9,臨床特點,錯覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運動障礙：高活動性、低活動性、混合性,10,臨床特點,體格檢查：無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎頻率的減慢 低

4、電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,11,病程特點,突然/急性起病波動性幾天-2月，典型10-12天， 不超過6 個月,12,診斷,金標準：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價值的實驗室診斷,13,病因識別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因,14,基本的實驗室檢查——每個譫妄患

5、者均應考慮血生化（電解質、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ）全血細胞計數(shù)血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A）,病因識別,15,,血氣和血氧飽和度測試尿培養(yǎng)尿藥物檢測心電圖胸部放射線,16,其他實驗室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT 或MRI其他化學檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗、HIV病毒檢測,病因識別,17,可

6、能的病因識別,I WATCH DEATHInfection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質紊亂、肝衰竭、腎衰,18,可能的病因識別,Trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術后的、嚴重燒傷 CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風、腫瘤、轉移灶、脈管炎 Hypoxia ：

7、貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,19,可能的病因識別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質功能亢進/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,20,處理,對因治療對癥處理,

8、21,處理－對因治療,糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物,22,處理－對癥處理,非藥物措施鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應用夜燈）將轉換最小化（如盡可能在房間進行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化,23,處理－對癥處理,減少過分的環(huán)境刺激反復幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）

9、鼓勵應用個人物品盡可能避免打斷睡眠,24,處理－對癥處理,預防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護士站的房間若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應用床邊護欄,25,處理－對癥處理,必要時應用約束措施避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間避免將患者安置在雜亂的堆放設備或家具的房間,26,處理－對癥處理,藥物治療避免應用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam）避免應用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛

10、避免應用抗膽堿能藥物低劑量開始應用，逐漸增量抗精神病藥物,27,處理－對癥處理,抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎)鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物QTC延長、室性心動過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平,藥物治療,1.藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，觀察30分鐘－60

11、分鐘，如果需要還可以重復。一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報道，但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。2.利培酮（維斯通）0.5mg bid po.3.苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應用，因為可以加重或延長譫妄癥狀。同時有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線藥物應用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類藥中可以用勞拉西泮（Lorazepam)，中效鎮(zhèn)靜催眠藥，0.5