抑郁和癡呆癥狀的臨床識(shí)別和處理

1、抑郁和癡呆癥狀的臨床識(shí)別和處理,,提綱,抑郁的表現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)兩者的聯(lián)系與區(qū)別如何處理,林肯,崔永元,奧黛麗赫本,凡高,海明威,,三毛,他們都是有心理和行為問題的病人！,張國榮,羅斯福,三毛,尼克松,邱吉爾,抑郁的表現(xiàn),主要表現(xiàn)：持續(xù)的心境低落、興趣減退認(rèn)知功能障礙自殺觀念或行為生物學(xué)癥狀等,抑郁心境 (depression),常見的軀體主訴,神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、耳鳴、腦鳴；記憶力下

2、降、注意力不集中 肢體麻木、顫抖、無力、感覺異?！?疼痛、瘙癢、麻脹感 睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)，易驚醒和早醒 肌肉酸痛，特別是頸背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系統(tǒng) 　 脹氣感、餐后不適、反酸、噯氣、惡心、食欲減退 、腹痛、便秘、腹瀉循環(huán)、呼吸系統(tǒng)　　 心慌、心跳、胸悶、氣短、呼吸困難、 心前區(qū)不適、胸痛、胸部壓榨感泌尿生殖系統(tǒng)

3、 尿頻、尿急、尿痛、腰痛、性欲減退、月經(jīng)紊亂其它植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌、免疫癥狀群 發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、顫抖；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能改變,各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例高,7,用PHQ-9發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀的比例(%),胡滿基, 等. 上海精神醫(yī)學(xué). 2009; 21(3): 156-159.,頭暈待查,其他*,各類頭痛,睡眠障礙,PHQ-9：9條目患者健康問卷,各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例,一項(xiàng)對(duì)綜合醫(yī)院

4、神經(jīng)內(nèi)科軀體不適患者采用PHQ-9進(jìn)行的抑郁癥狀調(diào)查研究，有效問卷306份研究結(jié)果顯示，各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例較高,*其他包括周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,,抑郁人群,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組. 中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(

5、3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,,,AD伴抑郁患病率約30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,,,癲癇伴抑郁患病率8%-48%,,,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿爾茨海默病(AD),,癲癇,,冠狀動(dòng)脈疾病,帕金森病(PD),,急性心肌梗死,卒中后抑郁,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病伴發(fā)

6、抑郁比例較高,8,,,多發(fā)性硬化(MS),,多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠狀動(dòng)脈疾病伴抑郁患病率17%-27%,,中國綜合醫(yī)院門診患者抑郁焦慮障礙患病率高，識(shí)別率低,9,Auguste D: 第一個(gè)臨床與病理案例（1906）,50歲發(fā)病，看Dr. Alois Alzheimer 記憶力迅速惡化 在家門口也會(huì)迷路 忘事, 言語混亂, 理解力下降 在醫(yī)院中顯得迷茫，時(shí)間地點(diǎn)定向喪失 對(duì)丈夫

7、有嫉妒觀念 感被害時(shí)，就會(huì)大聲尖叫 步態(tài)和感覺異常 四年半年后死亡個(gè)案 VTS_01_0.IFO,,“以前那個(gè)人已經(jīng)走了，不再在這里”,高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學(xué)家，曾任香港中文大學(xué)校長，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時(shí)常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯(cuò)車、忘記舞步等，及至一次打麻將時(shí)反應(yīng)遲鈍，到醫(yī)院詳細(xì)檢查才發(fā)

8、現(xiàn)問題；2003年初，高錕證實(shí)罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時(shí)貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。,及早發(fā)現(xiàn)，全面關(guān)懷,癡呆的表現(xiàn),ADVD其他,AD的三大核心癥狀,A----日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living）B----精神行為異常(BPSD. Behavioral and psychological sy

9、mptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反應(yīng)減弱等C----認(rèn)知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認(rèn)、失用等。,,MMSE,年,改編自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1st ed. 1998.,,,遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能,認(rèn)知

10、障礙進(jìn)展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照料形式變換,MCI,輕度癡呆,中度癡呆,重度癡呆,隨疾病進(jìn)展，AD癥狀進(jìn)行性加重,,,,,輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常,,激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴,終末期,臥床、失禁緘默BADL喪失,診斷,輕度向中度轉(zhuǎn)化,BADL=基本日常生活能力.,臨床表現(xiàn),通常起病于50~60歲，隱襲起病全面性癡呆伴發(fā)其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥

11、狀（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：認(rèn)知、情感、行為、人格神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,16,臨床表現(xiàn),記憶障礙:早期突出和核心癥狀 -早期主要累及短程記憶,記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難,不能完成新任務(wù) -似曾相識(shí)和舊事如新 -近記憶發(fā)展至遠(yuǎn)記憶損害 -錯(cuò)構(gòu),虛構(gòu) -自知力逐漸喪失,17,臨床表現(xiàn),視空間和定向障礙:早期癥狀之一 -在熟悉環(huán)境中迷

12、路 -臨摹立體圖困難言語障礙:特定模式 -首先語義學(xué)出現(xiàn)障礙:找詞困難,用詞不當(dāng),病理性贅述,閱讀和書寫困難 -繼之出現(xiàn)失命名 -錯(cuò)用詞句,語句顛倒,不知所云或緘默,18,臨床表現(xiàn),失認(rèn) -感覺功能正常,但不能認(rèn)識(shí)或鑒別物體 -不能識(shí)別物體,地點(diǎn),面容失用 -理解和運(yùn)動(dòng)功能正常,但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng) -不能完成系列動(dòng)作 -不能按指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動(dòng)作,如穿衣,19,臨床表現(xiàn),智力障礙 -智力包括

13、既往獲得的知識(shí),經(jīng)驗(yàn)以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),解決新問題,形成新概念的能力 -與思維\記憶\注意力密切相關(guān) -全面性衰退:理解\推理\判斷\抽象概括和計(jì)算,20,臨床表現(xiàn),智力障礙 -思維遲鈍緩慢 -抽象邏輯差:不能區(qū)分異同,不能分析歸納 說話自相矛盾而不能覺察人格改變 -額/顳葉受損常見 -既往人格特點(diǎn)的發(fā)展或向另一極端偏離 -懶散\退縮\多疑自私\不負(fù)責(zé)任\不顧社會(huì)規(guī)范\性脫抑制 -并非必然出現(xiàn),

14、精心看護(hù)可改善,21,臨床表現(xiàn),精神癥狀 -部分繼發(fā)于人格改變或認(rèn)知缺陷 -30%出現(xiàn)妄想,非系統(tǒng)偷竊\被害\貧困\嫉妒 -10%存幻聽,13%存幻視 -40-50%出現(xiàn)歷時(shí)短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦慮和激惹 -方雍生等(1990)報(bào)道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀,22,臨床表現(xiàn),進(jìn)食\睡眠\(yùn)行為障礙 -食欲常減退 -約半數(shù)睡眠節(jié)律紊亂 -動(dòng)作重復(fù)刻板古怪

15、災(zāi)難反應(yīng) -主觀意識(shí)自己智力缺損,卻極力否認(rèn),在應(yīng)激狀況下產(chǎn)生的繼發(fā)性激越,23,臨床表現(xiàn),夕陽綜合征 -見于過度鎮(zhèn)靜,精神藥物不能耐受,軀體疾病的老人 -環(huán)境改變 -倦睡\精神混亂\共濟(jì)失調(diào)或意外摔倒,24,臨床表現(xiàn),Capgras綜合征 -不認(rèn)識(shí)自己親人而認(rèn)為是騙子頂替冒充Klüver-Bucy綜合征 -一種與顳葉功能有關(guān)的行為異常 -視覺認(rèn)識(shí)不能,不能識(shí)別親人面貌或鏡中的自我

16、 -用口探索物體,強(qiáng)迫性咀嚼口香糖或抽煙,觸摸眼前物體,食欲過度,25,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現(xiàn)強(qiáng)握等原始反射,晚期可見癲癇發(fā)作,26,病程與預(yù)后,第一期（早期）：1~3年，以近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識(shí)能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動(dòng)性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常第二期（中期）：2~10年，智能與人格改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語、失用和失認(rèn)，也可出現(xiàn)幻

17、覺和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或腦室擴(kuò)大，腦溝增寬 -EEG：背景節(jié)律緩慢,27,病程與預(yù)后,第三期（后期）：8~12年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作 -CT/MRI：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬 -EEG：彌漫性慢波預(yù)后不良，部分進(jìn)展較快，最終常因營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡,28,診斷,

18、確定癡呆綜合征存在：臨床精神檢查中智能檢查、臨床量表評(píng)定，如MMSE、HDS等及韋氏智力測(cè)試等病因?qū)W診斷：主要是排除性診斷，排除其他所有特異性原因所致癡呆后，如MID、外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴病理診斷，即腦組織活檢或尸檢,29,鑒別診斷,血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD 老年良性健忘癥（BSF）與AD其他,30,血管性癡呆與AD的鑒別,31,與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診斷,DSD起病和求醫(yī)間隔

19、時(shí)間較短DSD既往多有情感障礙病史DSD有抑郁心境和妄想者較多AD行為衰退與認(rèn)知障礙一致DSD睡眠障礙更重，常有早醒DSD自知力保存，在鼓勵(lì)或提示下記憶測(cè)驗(yàn)成績常有改進(jìn),32,與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診斷,AD表現(xiàn)有特征性言語貧乏，可伴有錯(cuò)語癥，DSD則否結(jié)構(gòu)性成像研究顯示，DSD也可出現(xiàn)腦密度減低和癡呆病人類似的腦室/腦比值增大，但此發(fā)現(xiàn)的預(yù)后意義尚不清楚DSD的功能性成像研究，如PET顯示不對(duì)稱的額葉代謝低下

20、，左側(cè)較明顯，用抗抑郁藥治療好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。AD則更常顯示雙顳葉代謝低下DSD結(jié)局尚未確定，有報(bào)道44例DSD病人經(jīng)治療后都恢復(fù)病前認(rèn)知水平，8年后隨訪，89%出現(xiàn)AD,33,老年良性健忘癥（BSF）與AD,34,兩者的關(guān)系,,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130–135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389–40

21、4,,,概述,解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32,最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,癡呆的治療與照料,晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢,(QoLDEM, 2006),抑郁癥狀的處理,藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段,42,,Practice Guideline for the

22、 Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的

23、藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn),43,循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性以及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對(duì)P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況,2010版APA指南強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時(shí)需綜合考慮,44,Practice Guideline for the Treatment of Pati

24、ents With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好既往治療反應(yīng)相對(duì)的有效性及效果 安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用,中國抑郁障礙防治指南（第二版）,較第一版來說，第二版新增加了近幾年來影響較大的國際抑郁防治指南的內(nèi)容，重點(diǎn)突出了循證證據(jù)分級(jí)。氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）沒有取得抑郁癥治療適應(yīng)癥，由于其療效

25、不持久，撤藥反應(yīng)大，有可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），缺乏循證依據(jù)，不推薦作為治療抑郁癥的常規(guī)藥物。,抑郁、焦慮(功能性軀體綜合征)的藥物治療,充分了解各種抗抑郁藥物的作用機(jī)制（正、副作用）： 權(quán)衡軀體和精神癥狀的比重，合理的合并用藥，藥物作用機(jī)制互補(bǔ) SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭 SNRI:　度洛西汀、文拉法辛、

26、 NaSSA：瑞美?。椎剑?抗抑郁藥物的增效劑：作用于DA系統(tǒng)，中樞抑制作用，特別是協(xié)同治療嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂，以及各種慢性疼痛障礙，藥理機(jī)制相當(dāng)于多潘立酮或“χ χ必利” 鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物：苯二氮卓類；β受體阻滯劑； 抗焦慮藥物：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮充分了解功能性軀體綜合征的病理-生理機(jī)制： 交

27、感功能亢進(jìn)癥狀群（5-HT綜合征）、副交感功能亢進(jìn)癥狀群 功能性胃腸?。ㄈ缒c激惹、神經(jīng)性嘔吐、腹脹）的機(jī)制和治療 慢性疼痛（瘙癢）的機(jī)制和臨床治療,2011年中國專家共識(shí)推薦治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁患者應(yīng)注意藥物相互作用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理基本原則：藥物治療：急性期應(yīng)控制癥狀，達(dá)到臨床治愈，療程6-8周鞏固期應(yīng)維持急性期治療有效藥物劑量，酌情維持4-6個(gè)月維

28、持治療酌情處理、如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量，以減少撤藥綜合癥其他：心理治療，家庭社會(huì)支持，綜合干預(yù)注意藥物相互作用情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組. 中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,47,急性期治療,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈 建議足療程足量 一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系 用藥6～8周無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物,伴軀體