抑郁焦慮的識別與處理

1、,基本概念,—— 癥狀； 綜合征（抑郁狀態(tài)）（抑郁障礙） 常見：可見多種疾病中； 可構成獨立的疾?。?可共??；抑郁： 負性的情感增強； 情感低落；興趣缺乏、樂趣喪失；精力不足或過度疲勞；（至少之一） （ 常伴焦慮：過分擔心發(fā)生自身安全和其他不良后果的心境；常伴植物神經(jīng)功能紊亂、疑病觀念等）；,常見

2、抑郁,抑郁癥（單、復發(fā)、雙相情感障礙抑郁相）；器質(zhì)性（中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軀體疾病所致）；精神活性物質(zhì)所致抑郁；藥物所致抑郁；惡劣心境；神經(jīng)癥：焦慮癥、強迫癥伴發(fā)抑郁；心因性（反應）抑郁；其他精神疾病 —— 分裂癥后抑郁等；,常伴焦慮,驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）；廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮）；——混合性焦慮和抑郁障礙；——軀體慢病：焦慮綜合癥 ；,,病例1： 女、57歲、已婚、退休工人 07年12月20日門診

3、 平時生活順利，07年8月丈夫突發(fā)心臟病住院，病人陪護照顧較勞累，10月初漸出現(xiàn)失眠，曾有幾天整夜不睡，后主要是早醒，并說心情越來越不好，看什么都沒意思；平時見弟弟來有說有笑，現(xiàn)在見后不愛講話，只悶悶不樂坐著，有時又坐立不安；不僅如此，病人不愿出門，不愿見人，過去很勤快，現(xiàn)在總想躺著，什么活都懶得干，問哪不舒服，說渾身沒勁，特別累；病人還說自己什么都不會干，成廢人了，覺對不起家人，不如死了；此外，病人吃飯沒胃口，食欲明顯

4、下降，有時整天不吃東西，一個月內(nèi)體重下降10余斤；早上特別不好，------； 家族史：無；個人史：性格開朗，好動感情；50歲閉經(jīng)，無煙酒嗜好；既往史：患高血壓6-7年，最高150/90，斷續(xù)服降壓藥，近日血壓正常；藥敏史：無。 軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）；血壓正常；ECG：正常。 精神檢查 —— 接觸特別被動，話少，速慢，聲音低，反復耐心詢問，“心情不好”，“沒意思”，“什么都不會干，成廢人

5、，不如死了”，“沒什么說的了”------；有時長嘆，有時欲哭，有時發(fā)呆；不認為有必要治療，“沒用”。 ————— 癥狀? ————— 初步診斷？,抑郁癥 —— 抑郁發(fā)作,核心癥狀： 情緒低落：“心情不好”； 興趣缺乏、樂趣喪失：“沒意思”、“高興不起來”； 精力不足或過度疲勞；心理癥狀群： 三無：無助、無用、無望（絕）；三自：自責、自罪、自殺（10-

6、 15%）（擴大自殺）；焦慮；精神病性癥狀：記憶力、注 意力下降： 遲滯或激越：軀體（生物）癥狀群： 睡眠障礙（特別早醒）、食欲減退（70%）和體重下降（一月下降 5%）；性欲減退；抑郁心境晨重夕輕； （ 非特異軀體癥狀——頭痛、全身痛，全身不適，胃腸紊亂，心慌氣短、胸痛，尿頻等；）,問診要點,核心癥狀群：心情好嗎？；過去感興趣的事還愿意做嗎？做事時覺得高興嗎？特別容易累嗎？

7、；伴隨癥狀群：腦子反應慢嗎？“三無” 與“三自”等癥狀；生物癥狀群：食欲性欲下降——體重變化；睡眠障礙——早醒為特征；病情節(jié)律；實際先問睡眠、食欲以及軀體有何不適等----,識別要點,存在典型“核心”癥狀，以情緒低落為主； 生物癥狀群特點；早醒、晨重夕輕等；一定嚴重程度（至少2條核心及其它相應附加癥狀）；持續(xù)一定時間（至少2周）；病程多為間斷發(fā)作，間歇期正常；排除不是由其它原因所致——； 識

8、別癥狀（精神檢查）；同時一定要注意病史查體、必要的實驗室檢查；,嚴重程度,亞型：——輕、中、重； 輕：2條核心、至少4條（2）附加；程度輕 中：2條核心、至少6條（3）附加；社交、家務相當困難； 重：3條核心、至少8條（4）附加；社會功能明顯受損；可出現(xiàn)嚴重無用、自責、自罪、自殺；可伴或不伴精神病性癥狀；量表測查： SDS： 50—59（輕）、60—69（中）、70（重）； HRSD：8

9、以下（無）、20以上（輕、中）、35以上（重）（24項）； 7以下（無）、17以上（輕、中）、24以上（重）（17項）；,,,,腦及軀體疾病所致精神障礙,器質(zhì)性精神障礙：大腦疾病直接或全身性疾病間接引起；主要表現(xiàn)： 初期和恢復期------器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀； 急性期、惡化期---急性腦病綜合征（意識障礙—譫妄或急性精神病狀態(tài)）； 過程中-----------器質(zhì)性精神病性癥狀（類精神分裂

10、癥狀態(tài)）或器質(zhì)性 情感（心境）障礙（抑郁狀態(tài)、焦慮抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)）； 嚴重疾病之后------慢性腦病綜合征（器質(zhì)性遺忘、癡呆、人格改變）；病因與發(fā)病機制： 綜合作用 原發(fā)疾病為發(fā)病的必備因素——直接損傷、缺血、缺氧、毒素、水、電 解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌激素與維生素不足----能量代謝異常； 素質(zhì)因素 —— 誘發(fā)因素 ——,分 類,阿爾茨海默??；腦血管病：

11、多發(fā)梗塞性癡呆腦變性?。浩タ瞬?、亨廷頓顱內(nèi)感染：急性病毒性腦炎 Creutzfeld-Jacob病脫髓鞘腦病所致：多發(fā)性硬 化顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙；顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙；癲癇性精神障礙；其他,全身性感染 ：流感、HIV所致精神障礙等；內(nèi)臟器官疾?。盒?、肺、肝、腎；內(nèi)分泌疾?。杭谞钕?、甲狀旁腺、垂體、性腺；營養(yǎng)代謝疾?。籂I養(yǎng)不良、維生素缺乏、糖尿病等；結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑

12、狼瘡；染色體異常：Turner、Klinefelter綜合征；物理因素：高溫、高壓、缺氧、嚴寒、放射線；其他：圍生期精神障礙；,對綜合醫(yī)院住院病人會診研究（DSM—4標準）,老年（292例）： 2006——2007年 譫妄（24.5%)、抑郁(21.6%)、癡呆(12.9%)、焦慮(11.5%)、精神分裂癥及其他精神 病性障礙(6.5%)、睡眠障礙(4%)、物質(zhì)濫用(2.2%)等；成年

13、（232例）： 焦慮(16.4%)、抑郁(16.0%)、精神分裂癥及其他精神病性障(15.1%)、譫妄（11.1%)質(zhì) 濫 用(6.7%)、睡眠障礙(3.5%)等；,器質(zhì)性抑郁焦慮不同研究,腦血管意外伴發(fā)抑郁 20-40%； （--- 死亡危險性增加 2.4 倍；）冠心病、心肌梗塞

14、伴發(fā)抑郁 40-45%； （ -- 長期死亡率增加 84%；）高血壓伴發(fā)抑郁 20%；功能性消化不良 69%；惡性腫瘤

15、 22-24%； （ -- 長期生存率下降 20%；）肺氣腫 20-40%；外科手術后

16、 22-32%；腎病透析 18-53%；,,社區(qū)抑郁患病率：5—10%；軀體病越多，患病率越高！冠心病：16——23%伴發(fā)抑郁； 發(fā)生心梗、搭橋、介入治療后抑郁更高； 腫瘤： 50%伴發(fā)抑郁 糖尿?。喊榘l(fā)抑郁是正常人2倍； 抑郁導致糖尿病病人

17、血糖控制不良；神經(jīng)系統(tǒng)：帕金森、顛癇、腦卒中、動脈硬化、癡呆等伴發(fā)抑郁高； —— 抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的獨立危險因素；,常見器質(zhì)性抑郁特點,腦卒中情感障礙： 初期：焦慮、抑郁、脆弱；漸發(fā)展冷漠、遲鈍、或失控、強哭強笑、欣快； （與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖有關）冠心病情感障礙： 多發(fā)病程較長者，常見焦慮，伴抑郁；易激動、緊張、恐懼；糖尿病情感障礙：

18、 抑郁、焦慮，混雜或交替出現(xiàn)；低沉、悲觀、消極（自殺）；心煩、緊張、恐懼、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%輕度）；肺性腦病情感障礙： 抑郁焦慮狀態(tài)，類似抑郁癥、焦慮癥表現(xiàn)；癡呆（AD）情感障礙： 早期多見情感淡漠，40—50%可出現(xiàn)短暫抑郁心境，也出現(xiàn)焦慮、激惹、欣快等； - - - - - - ；,器質(zhì)性抑郁焦慮的識別,——識別及識別意義：是器質(zhì)性所致抑郁？誘

19、發(fā)抑郁癥？合并抑郁癥？治療重點 ：積極治療原發(fā)病，對癥抗抑郁、抗焦慮藥治療； 抑郁會加重、影響軀體疾病的過程和預后；及時發(fā)現(xiàn)、治療，一 般預后較好；不需要長期抗抑郁治療等； —— 慢病在城市人口中的患病率為177.3‰；在農(nóng)村為104.7‰（按人數(shù) 計算）；占城市死因的76%，農(nóng)村死因的74% ；識別依據(jù)： 軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室檢查證據(jù)—— 有腦病、腦損傷或可引起腦功能紊

20、亂的軀體疾病； 日常生活或社會功能受損； 發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關； 缺乏精神障礙由其它原因引起的足夠證據(jù)；,誘發(fā)或合并抑郁癥的識別,——不同特點：軀體慢病所致抑郁常主訴： 軀體不適、食欲不振、睡眠障礙、反應遲鈍； （或表現(xiàn)情感脆弱、強哭強笑、常有焦慮綜合征----） —— 如為：典型核心癥狀突出；既往抑郁發(fā)作史；抑郁與軀體疾病的變化不一致（不相關）；抑郁癥狀晨重夕輕、睡眠障

21、礙早醒為主；情感性疾病家族史；——病史、軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室檢查；抑郁的特 點！,藥物所致抑郁,治療心臟及抗高血壓藥： 利血平、可樂定、胍乙定、心得安 ------；類固醇及激素： 避孕藥、強的松、炔諾酮、皮質(zhì)醇 ------；止痛、抗炎藥： 非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、鎮(zhèn)痛新 -----；抗菌、抗真菌藥： 氨芐、灰黃霉素、磺胺類、新諾明、滅滴靈、克霉唑、異煙肼、鏈霉素、四環(huán)

22、素------；抗癌藥： 長春新堿、天冬酰胺酶 ------；,,神經(jīng)系統(tǒng)藥物： 金剛烷胺、溴隱亭、左旋多巴、抗顛癇藥 ------；精神藥物：丁酰苯類、酚噻嗪類；其他： 西米替丁、賽庚啶、抗膽堿酯酶藥、膽堿 ------； ——識別的意義： 治療重點：減藥、停藥、換藥為主，必要抗抑郁抗焦慮治療； 預后不同：可能不需要長期抗抑郁、抗焦慮治療； 識別癥狀特點：特別注

23、意詳細病史，治療用藥史；必 要的停藥觀察；,,在未來的十年至幾十年間（如至2050年），我國正快速進入人口 老齡化與老齡人口高齡化的社會； ——65歲及以上 從2000年的0.9億增至3.34億，(總?cè)丝诘?% 增至23%)； ——80歲以上 從現(xiàn)在的1000多萬迅速增至一億以上；非傳染性慢病人群和老年人 —— 社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群

24、； ——各種軀體慢病可引起或誘發(fā)發(fā)、合并精神障礙：如常見抑郁障 礙等； ——相當多的慢病患者同時還是老年人， 需要細心治療和照顧， 需要發(fā)現(xiàn)和處理慢病引起或誘發(fā)、合并精神障礙； 需要發(fā)現(xiàn)和處理老年抑郁癥、老年癡呆等； 需要發(fā)現(xiàn)和處理獨居、喪偶等引起的各種精神或心理問題； 未來社區(qū)精神衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容,,病例2：

25、 男、82歲、干部、已婚、 患高血壓30年，冠心病25年，8年前患腦血栓，基本恢復，07年11月血壓200mmHg/130mmHg，腹瀉，后四肢無力，MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的梗塞灶，住院1個月，住院期間出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，動不動哭，說醫(yī)生要害他，是黑社會的，甚至要打醫(yī)生，有時又對社會腐敗等說看不慣，心里不平衡，說不想活了，經(jīng)抗高血壓和腦梗塞積極治療，軀體癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒不穩(wěn)等亦明顯減輕，未精神科治療；08年3月，血

26、壓波動，出現(xiàn)好回憶舊社會的事，想起來就傷心，有時控制不住流淚，說受罪不想活了，有時又易激動，發(fā)脾氣，睡眠不好，經(jīng)常白天迷糊，晚上不睡，不好多為一陣一陣的，有時還糊涂，如記不清吃飯沒有------； 家族史（—）；個人史：性格開朗；既往史---； 精神檢查：知道自己的名字、年齡，但記不清早上吃什么了，說自己情緒不好，好回憶過去，說時欲哭，情感不穩(wěn)、脆弱， 輪椅推入，雙下肢明顯力弱------

27、 癥狀特點？可能診斷？,,病例3： 老年病人 男 65歲 消化科就診 自己強調(diào)胃部不舒服，肚子滿、漲、消化不良、有時胃痛；渾身不適、乏力、血壓不穩(wěn)定、頭還痛、睡眠也不好； 軀體檢查： 消瘦，未發(fā)現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)疾病，未發(fā)現(xiàn)占位性病變；,仔細精神檢查： 心情不好，干什么都沒興趣，有無望、無助、無用想法；甚至有不想活的想法； 睡眠不好主要是早醒； 家族史：

28、母親曾有過投河自殺的行為； 癥狀特點？ 可能診斷 ？,,——識別“隱匿性抑郁”：軀體不適和植物神經(jīng)癥狀為主： 常主訴心血管癥狀—— 胸悶、心慌、氣短； 胃腸道癥狀—— 消化不良、腹脹、惡心、嘔 吐； 其他 —— 頭疼、失眠、睡眠節(jié)律改變、疲乏無力、體重下降等；抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，病人、家屬將其歸于軀體疾?。怀Ｊ自\并反復就診綜合醫(yī)院或社區(qū)中心，常誤診為“軀體病

29、”（或神經(jīng)癥），長時間內(nèi)科對癥但治療效不佳——延誤治療；——老年抑郁癥可以“隱匿性抑郁”表現(xiàn)出現(xiàn)；,,——識別 “老年抑郁癥”焦慮、抑郁和激越 —— 混合狀態(tài)；“鬧心”、“心里難受”等為主；甚至強 打笑臉，只對家人講軀體”不舒服“；有人無故抱怨家人對他不好------；興趣缺乏、樂趣喪失—— 疏遠親朋、閉門獨居；勉強參加沒有“高興”的 體驗------；主觀上精力不足、疲乏無力、重者終日臥床要人扶持------；

30、自我評價低，無用、自責、自罪；自殺觀念和行為（表面又不明確甚至 否認，“睡過去算了”、“最好有一針讓我了了”、“太折磨人，受不了了”；心情晝重夕輕：“一天可過來了”------；常主訴軀體（或生物學）癥狀：食欲減退、無饑餓感、乏味、體重下降；睡眠障礙，典型早醒；軀體：心慌、心跳、出汗、惡心嘔吐------；常伴主訴記憶減退（80%）、類似癡呆（10—15%）——假性癡呆,,社區(qū)老年病人（抑郁）常以軀體不適主訴為主 ：

31、 ——是中樞系統(tǒng)疾病和各種軀體慢病所致抑郁還是老年抑郁癥（隱匿性抑郁表現(xiàn)）？社區(qū)老年病人（抑郁）常使用某種藥物或多種藥物 ： ——與藥物引起的抑郁鑒別；老年抑郁可出現(xiàn)假性癡呆 ——與真性癡呆（老年癡呆）鑒別； 疾病癥狀、藥物反應、意識障礙、抑郁、焦慮、精神病性癥狀、癡呆 ----- 逐一識別、綜合分析；,,—慢病、藥物所致抑郁、老年抑郁癥主要鑒別：詳細詢問病史、治療用藥史；全面軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實

32、驗室檢查； ——分析癥狀與軀體疾病關系； ——分析癥狀與藥物關系，包括減、停藥后是否有關；確定“核心癥狀”及嚴重程度，不同抑郁的特點！有無抑郁發(fā)作病史（包括家族史）！有無生物學特點！,,抑郁（假性癡呆）急性起病；癥狀短期存在；心境持續(xù)抑郁；回答“不知道”；往往夸大缺點 ；記憶、智能損害程度波動；抗抑郁藥治療后恢復正常；CT、MRI 不明顯,真性癡呆（可伴抑郁）不知不覺；癥狀長期存在；心境行為起伏

33、不定；回答“忘了”；掩蓋缺點；認知損害程度穩(wěn)定并發(fā)展；抗抑郁藥治療心境、行為有所改善，認知損害無改善；CT、MRI 示腦萎縮等；,處 理,治療： —— 藥物治療； ——心理治療：認知行為、人際關系、支持性心理 治療等；會診、轉(zhuǎn)診： —— 指征；患者和家屬咨詢、健康教育：將精神狀態(tài)（抑郁、焦慮）納入健康檔案，并隨診；,—— 藥物治療（抗抑郁

34、藥）,慢病伴發(fā)抑郁的抗抑郁藥物治療：SSRIS類： ——心臟疾病、卒中、腫瘤、艾滋病、糖尿病、老年癡呆等抑郁有效； —— 對肝病患者，使用半衰期短的藥物； —— 注意合并用藥： —— 小量、緩加、不宜長期使用； 常見不良反應：惡心、痛疼、震顫、性功能障礙、失眠、鎮(zhèn)靜、口干、便秘等； 推薦使用：西酞普蘭10—20mg/日、舍曲林50—100mg/

35、日；NaSSAs類：特異性的5—HT及NE抗抑郁藥（促進傳導） —— 伴焦慮、激越、失眠障礙； 常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、乏力；食欲、體重增加；少見性功能障礙、 腹瀉、惡心、罕見白細胞下降等 主要藥物：米氮平 15——30mg/晚；三環(huán)類：多塞平、阿米替林等；現(xiàn)不推薦使用；,—— 藥物治療（抗焦慮藥）,苯二氮卓類：

36、 勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等； 氯硝西泮 — 肌肉注射；（驚恐障礙）； 不良反應：過度鎮(zhèn)靜、運動認知抑制，老年人或腦損傷小量；防意識模糊、摔倒； 肺部疾病及呼吸暫停綜合癥慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意藥物依 賴；抗抑郁藥： ——- SSRIs類：西酞普蘭； —— 文拉法辛：（5—HT及NE再攝取抑制劑）75—225mg/日； —— 米

37、氮平： 不導致心臟傳導、不引起體位性低血壓、不引起依賴；起效相對慢，開始可合并苯 二氮卓類：丁螺環(huán)酮（5——30mg/日)：—— 軀體疾病焦慮，包括呼吸系統(tǒng)疾?。沪?受體阻斷劑及二笨甲烷類：心得安、氨酰心安----適用于糖尿病引起的焦慮，禁用哮喘或呼吸系統(tǒng)疾??；安他樂---胃腸道、過敏性皮膚病、老年焦慮；,,其他抗抑郁抗焦慮藥物：四環(huán)：麥普替林；以及黛安神、曲唑酮等；—— 適應癥、禁忌癥、使用時仍應注意年齡、軀

38、體狀況、小量、緩加以及相互作用： 如：SSRIS類：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭； T1/2 氟西汀最長（24-72h/7-15d）；氟西汀、帕羅西汀、舍曲林蛋白結(jié)合高； P4502D6 、3A3/4抑制劑——抗心率失常藥、奎尼丁應減少劑量； 因與蛋白結(jié)合率高——降糖藥、華法令、洋地黃等合用應慎重；對精神病性癥狀合并抗精神病藥 ——奮乃靜（2-10mg）、硫利噠嗪（25-

39、100mg）、氯丙嗪（25-100mg）、氟哌啶醇（2-10mg）、利培酮（0.5-2mg）、奧氮平（２.5-5mg)、喹硫平（25-100mg）/每日等；,—— 會診、轉(zhuǎn)診,可疑或確定首發(fā)（復發(fā)）抑郁癥者： 特別是有自殺觀念、行為；不吃不喝；精神病性癥狀；老年抑郁 ------ ；慢病所致抑郁： 首次出現(xiàn)抑郁焦慮者； 抗抑郁焦慮治療一段時間仍無效或效不佳者； 抑郁焦慮在慢病過程中反復

40、出現(xiàn)者； ——特別患嚴重疾病，病情復雜、嚴重者；鑒別是否誘發(fā)或合并抑郁癥困難者；如：軀體病惡化，又出現(xiàn)自殺、自傷，傷害他人；或出現(xiàn)精神病性癥狀；或抗抑郁藥充分治療效果不佳-----,——患者和家屬咨詢、健康教育,抑郁是常見的癥狀，包括抑郁癥也是常見的，并存在有效治療；注意詢問、防范自殺或可能傷害他人的可能性；囑咐家人進行看護，及時發(fā)現(xiàn)和避免意外發(fā)生；必要時緊急住院；解釋藥物的重要性和可能的不良反應，增加依從性；或囑家屬保管好藥

41、品，監(jiān)督患者按時服藥；幫助制定能給患者帶來快樂和增加信心的短期活動計劃；鼓勵放棄悲觀念頭，不要按悲觀念頭行事，能做的事盡量去做；幫助尋找和解決生活問題或社會應激，減少和避免不良刺激；對軀體慢病的抑郁鼓勵合理運動、合理膳食，探討情緒與軀體 慢病的關系，積極配合社區(qū)醫(yī)生治療軀體慢?。话Y狀改善后，幫助制定進一步康復和預防復發(fā)的措施；,小結(jié)和討論,抑郁是社區(qū)患者常見癥狀之一；首先能識別出是否存在“抑郁”；——抑郁的核心癥狀；

42、社區(qū)面對人群多為慢病，特別是老年人同時患有各種慢病病人： 要先考慮排除中樞系統(tǒng)疾病和軀體慢性疾病所致抑郁； （其中：老年癡呆亦可伴有抑郁應注意排除） 次之考慮軀體慢性疾病合并抑郁癥的可能； 再考慮老年抑郁癥，或老年抑郁合并軀體疾病的可能；可疑或典型首發(fā)、復發(fā)的抑郁癥患者應會診、轉(zhuǎn)診； 慢病所致抑郁焦慮嚴重者應會診、轉(zhuǎn)診，抑郁焦慮的治療應在?？漆t(yī)生指導下，以鞏固、維