[學(xué)習(xí)]頭痛與抑郁焦慮障礙

1、頭痛與抑郁焦慮障礙,,頭痛與抑郁焦慮共病,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病頭痛是抑郁焦慮的重要表現(xiàn),14.7,成人偏頭痛年患病率%,11.7,14.0,13.3,12.2,11.6,3.0,5.0,8.5,11.6,13.2,10.0,10.2,9.6,16.7,23.2,14.3,IHS 或改良IHS 標(biāo)準(zhǔn)人群或社區(qū)基礎(chǔ) > 500,8.4,5.9,22.3,9.0,10.1,7.7,5.3,5.0,16.3,12.6,9.3,8.

2、2,10.0,8.5,7.3,13.5,Tekle Haimanot,Dent,Sakai,Takeshima,Roh,Alders,Deleu,Wang,Lampl,Zivadinov,Rasmussen,Bank,Launer,Hagen,Dahlof,Steiner,Kryst,Schwartz,O’Brien,Stewart,Stewart,Lipton,Lipton,Jaillard,Morillo,Wiehe,Morillo

3、,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Miranda,Lavados,15.5,Lyngberg,14.7,Patel,平均: 11.2中位數(shù): 10.2,2.2*,2.4,3.0,4.5,4.7,1.7*,*CTTH,2.1*,1.4*,3.2,3.0,3.0,2.6*,7.3*,Tekle Haimanot,Takeshima,Ho,Lu,Henry,Lanteri-Minet,Rasmussen

4、,Mitsikostas,Hagen,Castillo,Schwartz,Lavados,Wiehe,成人CDH年患病率%,人群或社區(qū)基礎(chǔ) > 500,平均: 3.2中位數(shù): 3.0,不同性別和種族的偏頭痛患病率,%,偏頭痛患者中抑郁癥終生患病率,情感性精神疾患與偏頭痛,抑郁癥患者中偏頭痛的患病率,女性18歲以上發(fā)作性頭痛593例、慢性頭痛439例，慢性頭痛者伴發(fā)抑郁癥的OR為25.1。女性偏頭痛和抑郁的OR是4和2青

5、少年7900例青少年，有CDH121例（偏頭痛轉(zhuǎn)化81例）；用MINI-kid檢查，發(fā)現(xiàn)47%患者有至少1個(gè)精神異常，抑郁占21%，驚恐障礙占19%；女性對(duì)比男性發(fā)生抑郁的OR為3.6；20%患者有高的自殺危險(xiǎn)。1135例小學(xué)6年級(jí)學(xué)生中偏頭痛154例、TTH138例，從中隨機(jī)選取偏頭痛59例、TTH60例和對(duì)照59例，發(fā)現(xiàn)偏頭痛者有顯著高的軀體癥狀和家庭社會(huì)問題,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病,加拿大頭痛門診患

6、者登記與數(shù)據(jù)庫(kù)（CHORD）的712例新診患者用Becker抑郁問卷（BDI）評(píng)估，發(fā)現(xiàn)27%患者有中-重度抑郁，抑郁診斷與50歲以下、轉(zhuǎn)化型偏頭痛、HIT-6評(píng)估的影響嚴(yán)重有關(guān)TTH也易與抑郁焦慮共病。109例CTTH和108例ETTH患者中，精神共病或有應(yīng)激事件分別達(dá)84%和70%，52.5%有焦慮、36.4%有抑郁,發(fā)作頻繁且伴嚴(yán)重軀體癥狀的頭痛患者容易發(fā)生抑郁,頭痛與抑郁焦慮共病,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病頭痛是抑郁焦慮的重要

7、表現(xiàn),思維和思辯,抑郁障礙是多病因的綜合表現(xiàn)抑郁障礙不是排除性疾病,而是包含性疾病系統(tǒng)和多元,不是還原和單一,Reference:Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.,抑郁與軀體表現(xiàn),在全科醫(yī)師治療中,軀體癥狀是多數(shù)患者的主訴,N = 1146例全科醫(yī)師診斷的抑郁癥,在NEJM的一個(gè)研究中,, 69% 的抑郁診斷者以不能解釋的軀體癥狀為主訴I’m not d

8、epressed, I’m tired,,疼痛癥狀與抑郁高度相關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,正常狀態(tài),抑郁癥 (MDD),% 頻率,,肢體疼痛,,背痛,,關(guān)節(jié)痛,,胃腸道疼痛,,頭痛,,其他疼痛,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,N=18,980,,Ohayon MM, Schatzberg A

9、F. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,,抑郁癥狀數(shù)目,% With CPPCs,,,c2: p<.001,慢性疼痛比例隨著抑郁癥狀增加,,,,15個(gè)中心的研究顯示：抑郁癥心理和軀體癥狀的平均數(shù)目,Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-13

10、35.,,心理癥狀數(shù)量,,,Santiago,Rio de Janeiro,1.0,Groningen,Paris,Seattle,0.5,Verona,Shanghai,Nagasaki,0.0,0.5,軀體癥狀的數(shù)量,1.0,1.5,,,,,,,Ibadan,0.0,,1.5,,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,Bangalore,Mainz,Berlin,Manchester,Ankara,Athens,,,,,正常人群，完

11、全沒有抑郁邊緣抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁難治性抑郁,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性軀體癥狀與抑郁的嚴(yán)重程度,疼痛的嚴(yán)重程度與抑郁的嚴(yán)重程度成正相關(guān),24,疾病和疼痛患者發(fā)生MDD的OR,Ohayon et al. Arch Gen Psych 2003; 60:39-47.,頭痛是抑郁焦慮的重要表現(xiàn),在非專科（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、全科等）就診的情感障礙

12、患者中，2/3以上以軀體不適為主訴頭痛是普通全科門診就醫(yī)前十位原因。來(lái)自歐洲的對(duì)18,980例人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，17%有慢性疼痛，4%有抑郁癥；43%的抑郁癥者有慢性疼痛，頭痛與背痛最常見。,Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004;66:17-22.Simon GE, et al. N

13、 Engl J Med. 1999;341:1329-1335.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,Adapted from 1.Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482. 2.Silverstein B. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1051-1052.,疼痛-有重要意義的癥

14、狀,疼痛如同焦慮一樣在抑郁患者中常見,2189例門診頭痛患者的病因分析,神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志 2009；5,2189例門診頭痛患者的病因分析,神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志 2009；5,區(qū)分原發(fā)性頭痛與精神疾患的頭痛,如何區(qū)分原發(fā)性頭痛與精神疾患的頭痛,頭痛是一種主觀感受，沒有任何客觀檢查方法能夠識(shí)別，因而頭痛常常是使許多醫(yī)生“頭痛”的疾病。對(duì)于發(fā)作的原發(fā)性頭痛，主要通過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)詢問，了解頭痛特征是否符合原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑

15、郁所表現(xiàn)的頭痛特點(diǎn)是：慢性病程，早上或下午易發(fā)，多在周末或假期前后發(fā)生，為持續(xù)、束帶樣、非搏動(dòng)性頭痛，無(wú)固定位置，對(duì)阿司匹林等止痛劑無(wú)效。患者多不承認(rèn)有情感問題，卻有高的自殺念頭；即使承認(rèn)有抑郁，也多將之歸因?yàn)轭^痛且對(duì)抑郁的治療不合作,頭痛與抑郁焦慮共病的機(jī)制,頭痛與抑郁焦慮共病的機(jī)制,抑郁焦慮是頭痛負(fù)擔(dān)的心理反應(yīng)抑郁焦慮是頭痛的原因相互作用關(guān)系邊緣系統(tǒng)增強(qiáng)性疼痛綜合征概念，認(rèn)為邊緣系統(tǒng)的激活會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜的神經(jīng)相互作用，使得疼痛和情

16、感異常慢性化，以后將此概念推廣到頭痛，認(rèn)為頭痛患者的感覺與情感成分共敏化（co-sensitization）5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）能神經(jīng)影響，周圍和中樞性痛敏感化,,腦內(nèi)血清素與去甲腎上腺素,,,,邊緣系統(tǒng),藍(lán)斑(NE),前額皮質(zhì),縫核 (5-HT),Cooper JR, Bloom FE. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 1996.,,神經(jīng)遞質(zhì)通路,St

17、ahl SM. J. Clin Psych. 2002;63:203-220. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.,腦內(nèi)5HT和NE的異常明顯與抑郁伴隨 脊髓5HT和NE的異?？山忉屢钟艋颊邔?duì)疼痛感受的增強(qiáng)5HT和NE的失衡能夠解釋抑郁患者的情感與軀

18、體癥狀,并不僅僅在腦內(nèi),Descending Pathway,,Ascending Pathway,,上行通路,,下行通路,,抑郁焦慮共病與原發(fā)性頭痛相互的影響,抑郁焦慮共病對(duì)原發(fā)性頭痛的影響,精神共病在多方面影響頭痛患者，導(dǎo)致其生命質(zhì)量差、頭痛預(yù)后差、容易發(fā)生慢性化和治療困難、明顯增加醫(yī)療費(fèi)用（2倍）精神共病使得對(duì)頭痛的診斷復(fù)雜和困難 精神共病會(huì)加促頭痛的慢性化 精神共病將影響對(duì)頭痛治療的反應(yīng) 最重要的意義的恰是有精神共病的

19、患者最易從具備神經(jīng)和精神心理專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生處獲益,精神共病與偏頭痛的慢性化有關(guān),Cephalalgia. 1998;18: 449-454,100例患者隨訪8年,抑郁共病影響MOH轉(zhuǎn)化,比較41例偏頭痛和41例由偏頭痛轉(zhuǎn)化的MOH患者:有高的抑郁(OR=4.5),焦慮(OR=5)和使用精神活性藥物(OR=7.5)的危險(xiǎn)回顧分析提示精神障礙多在轉(zhuǎn)化前發(fā)生,Cephalalgia. 2005;25(7):519-522,MOH與抑郁,對(duì)

20、29個(gè)研究共2612例患者的meta分析:65%來(lái)自偏頭痛,27%來(lái)自TTH,8%其他頭痛,女:男=3.5:1人群中1-2%有藥物過(guò)度應(yīng)用有關(guān)的CDH危險(xiǎn)因素:頭痛類型慢性頭痛過(guò)度用藥合并抑郁焦慮障礙,抑郁增加應(yīng)激后TTH的發(fā)病Pain 2004,111:230,抑郁增加應(yīng)激后TTH的發(fā)病Pain 2004,111:230,抑郁增加應(yīng)激后TTH的發(fā)病Pain 2004,111:230,偏頭痛對(duì)抑郁的影響,來(lái)自頭痛門

21、診的觀察: 偏頭痛占MDD患者的48.2%, 有偏頭痛的MDD患者更容易有高的軀體評(píng)分和焦慮評(píng)分 半數(shù)患者的頭痛在抑郁發(fā)作后惡化 影響患者的生活質(zhì)量Headache. 2006;46(3):469-477,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮障礙共病的處理,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮障礙共病的處理,處理技巧由于高共病率，故應(yīng)對(duì)頭痛患者進(jìn)行抑郁焦慮的篩查，識(shí)別和治療精神共病是任何一個(gè)治療頭痛的醫(yī)生所必須具備的能力要預(yù)計(jì)并有效處理

22、患者對(duì)精神共病的病恥感。應(yīng)在問完頭痛等軀體癥狀后再問精神、情感情況。溝通中要注意充分理解患者的感受，要肯定患者的頭痛感受的真實(shí)和嚴(yán)重。不要在患者還缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的前提下，強(qiáng)迫患者接受精神疾患的診斷。治療順應(yīng)性很重要，要加強(qiáng)對(duì)患者教育。治療頭痛伴精神共病應(yīng)選擇有多重作用藥物，達(dá)到“一石二鳥”的效果，并注意治療藥物對(duì)精神疾患或原發(fā)性頭痛的影響。,依據(jù)現(xiàn)有的主要臨床證據(jù)，TCA仍然是預(yù)防偏頭痛及TTH的重要措施，但治療抑郁障礙的劑量需在10

23、0-150mg以上，不良反應(yīng)大 選擇性5-HT再攝取抑制劑（氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭）在幾個(gè)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中證明對(duì)預(yù)防偏頭痛無(wú)明顯效果。奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無(wú)治療頭痛的證據(jù) 雙重抗抑郁劑，能抗抑郁也能治療疼痛,原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮障礙共病的處理,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.,改善軀體疼痛，與更高的臨床治愈率相關(guān),臨床治愈的定義為 HAM-D17 總分 ? 7

24、VAS疼痛分?jǐn)?shù)衡量疼痛性軀體癥狀的改善,軀體疼痛改善≥50% （n = 77）,軀體疼痛改善<50% （n = 49）,臨床治愈的患者% （9周研究）,軀體癥狀是妨礙獲得臨床治愈的主要障礙,抑郁癥的殘留癥狀中，94%是軀體癥狀注：用HAM-D17第13項(xiàng)(軀體癥狀/全身癥狀)來(lái)評(píng)估軀體癥狀,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 117

25、1-1180,抗抑郁劑的止痛效應(yīng),NNTT (≥ 50% 疼痛下降),*達(dá)到理想劑量TCA-5HT/NE: imipramine, amitriptyline, clomipramine; TCA-NE:desipramine, maprotiline,1.4,2.0,3.4,5.5,6.8,Mico et al. Trends in Pharmacol Sci 2006; 27(7)348-54. Sindrup et al.

26、 Pain 1999, 83(3):389-400.,疼痛性軀體癥狀對(duì)SSRIs治療的反應(yīng)差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對(duì)SSRI類抗抑郁藥物的反應(yīng)不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對(duì)治療的反應(yīng)最差！,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8

27、):813-818,51,SSRIs 對(duì)慢性疼痛效果差 (Lynch J Psych Neurosci 2001),*p ≤ 0.05 **p ≤ 0.01***p ≤ 0.001Main EffectPooled data from 2 studies,,改善趨勢(shì),第9周各種軀體疼痛癥狀的VAS評(píng)分變化,Fava M., et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(4):521-530.,度洛西汀顯

28、著改善抑郁伴隨的各種軀體疼痛癥狀,VAS記分自基線的改善值,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,全身疼痛,背痛,肩痛,頭痛,醒時(shí)痛,對(duì)日間活動(dòng)的影響,,度洛西汀,60 mg QD,(n=241),,安慰劑,(n=248),***,***,**,**,*,,,度洛西汀治療有疼痛癥狀抑郁癥患者的VAS變化,-12,0,1,2,3,5,7,9,VAS Inventory incl

29、udes headaches, back pain, and shoulder pain. *Duloxetine vs placebo (p<.05).Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):308-315.,度洛西汀在第2周減輕疼痛，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療周數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,*

30、,*,*,*,,,,,,與基線值得的平均差別總體疼痛VAS,,,,Duloxetine 60 mg qd (n=120),安慰劑 (n=113),,,,度洛西汀降低PDN24小時(shí)平均疼痛嚴(yán)重程度,55,度洛西汀止痛效應(yīng)不依賴于抑郁狀態(tài),Perahia et al. Int Clin Psychopharm 2006, Arnold et al. Arthritis Rheum 2004, Arnold et al. Art

31、hritis Rheum 2005.,度洛西汀治療纖維肌痛癥2期試驗(yàn),度洛西汀治療頭痛的初步研究,60mg/日治療CDH40例2月,結(jié)果頭痛天數(shù),頭痛頻率和用止痛劑次數(shù)均顯著下降,疼痛閾值提高,共病有效控制.,Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2007;107(8):24-28,來(lái)自巴西的開發(fā)性觀察: 30例門診MDD伴CDH (CM,CTTH)患者60mg/日治療8周,結(jié)果MADRS,頭痛VA