雙相抑郁的識別與治療

1、,雙相抑郁的識別與治療 成都市德康醫(yī)院 唐利群,,,,,,抑郁障礙（ICD-10）,,,,單相抑郁,F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙,F31雙相情感障礙,,雙相抑郁,,F34持續(xù)性心境障礙（環(huán)性心境、心境惡劣）F38復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙F20.4精神分裂癥后抑郁……,,其他,,,雙相抑郁發(fā)作中應(yīng)用抗抑郁劑的負(fù)面作用,,,不少于2/3的雙相障礙患者以抑郁首發(fā),,,,69%？,雙相抑郁易被誤診

2、、漏診,,,雙相抑郁被誤診為單相抑郁多達(dá)40%,平均誤診時間長達(dá)7.5年,約1/3未使用心境穩(wěn)定劑而影響療效,37%的患者甚至在其出現(xiàn)首次躁狂或輕躁狂發(fā)作后仍被誤診為單相抑郁,國外資料顯示,,,,如何從抑郁發(fā)作中識別雙相抑郁？,,軟雙相抑郁,識別輕躁狂,軟雙相抑郁,國內(nèi)首次提出這個概念的時間是2002年以抑郁為初發(fā)癥狀表現(xiàn)的雙相抑郁。目前為抑郁發(fā)作，而且過去的確沒有躁狂或輕躁狂發(fā)作，但卻具有某些特征，使其具備了向躁狂轉(zhuǎn)化的可能性

3、。軟雙相是一個過渡性的診斷概念，它是指一種雙相障礙診斷建立之前的抑郁狀態(tài)，同樣需要按照雙相抑郁來進(jìn)行治療。假單相障礙,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,,雙相發(fā)病的高峰年齡15~19歲，雙相Ⅰ型平均發(fā)病年齡18歲，雙相Ⅱ型約21.7歲，單相抑郁平均26.5歲。,發(fā)病年齡,,廣東期刊網(wǎng)2011-7-18,,,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,,躁狂發(fā)作家族史是抑郁轉(zhuǎn)為雙相的重要危險因素，對區(qū)別單雙相的特異性為98%。（雙相V型？）,雙相障

4、礙家族史,,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,,具有環(huán)性人格或明顯情感旺盛性人格特征（明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少）者易患雙相障礙。雙相障礙中邊緣性人格的共患率較單相高8倍。（雙相IV型？）,病前個性,,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,,,發(fā)作性心境不穩(wěn)定,心境不穩(wěn)定發(fā)作是指心境波動很大，抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動、憤怒等病理情緒呈短暫發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時或1~2天 ，重性抑郁患者若有突出的心境不穩(wěn)定

5、，往往預(yù)示雙相Ⅱ型障礙。,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,,,抑郁發(fā)作伴不典型特征,顯著的食欲亢進(jìn)、體重增加、睡眠過多，灌鉛樣肢體麻痹及性欲增強(qiáng)等。,,,軟雙相抑郁的臨床特征,,抑郁障礙頻繁發(fā)作,,抑郁障礙頻繁發(fā)作,抑郁頻繁發(fā)作是指一年內(nèi)抑郁發(fā)作超過四次。Bowden（2001）認(rèn)為，重性抑郁如果發(fā)病急驟、頻繁發(fā)作、緩解時間短暫，常提示為雙相抑郁。,,,從提高輕躁狂發(fā)作的識別能力入手識別雙相抑郁,,,,,,,除了社會功能無損害或輕

6、度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。7天？,至少4天,2~3天,輕躁狂發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn),,Benazzi（2001）,,,DSM-IV,CCMD-3,,,,,,躁狂和抑郁癥狀混合（重疊）,混合性發(fā)作,,迅速交替（即在數(shù)小時內(nèi)）,,,,,,,,抑郁混合狀態(tài)（ Akiskal和Benazzi）,,,,,有學(xué)者建議將其歸入雙相譜系,在藥物治療方面，抗抑郁劑可能使病情惡化而心境穩(wěn)定劑有效。,抑郁發(fā)作的同時伴某些輕躁狂癥狀很常見,抑郁混合狀態(tài)的歸屬

7、問題,,,,,關(guān)于煩悶 性躁狂的 鑒別診斷,,用抗抑郁劑后煩躁激越癥狀反而加重,易誤診為激越性抑郁,主要表現(xiàn)：煩躁、焦慮、沮喪、易于激惹、沖動、自控下降、缺乏理智、活動性增高、思維過分活躍。,,,,,,對于雙相抑郁輕癥患者，可單用心境穩(wěn)定劑,對于重度患者，采用以心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥（聯(lián)合抗精神病藥或抗抑郁劑）,對于有自殺傾向或木僵癥狀的患者，可首選電休克治療,難治性病例應(yīng)注意是否存在臨床或亞臨床甲狀腺功能低下及慢性

8、心理應(yīng)激等生物社會心理因素,雙相抑郁治療原則,,,,,,,,,,,,,,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅴ期,Ⅳ期,雙相抑郁規(guī)范化治療程序,回避使用抗抑郁劑期（加用Li或加LTG或加大原用Li劑量）,聯(lián)用抗抑郁劑期（加BPP、SSRIs、SNRIs，禁用TCAs）,調(diào)整治療期（換用不同作用機(jī)制的抗抑郁劑或加增效劑）,強(qiáng)化治療期（ECT或MECT，tiw，≤6次）,重新檢討,抗抑郁劑在雙相抑郁發(fā)作的使用中應(yīng)注意的問題,一、在雙相

9、障礙抑郁發(fā)作中，心境穩(wěn)定劑為首要或基本治療。第一步驟治療中，回避使用抗抑郁劑。二、在充分的心境穩(wěn)定劑治療無明顯療效時，可加用抗抑郁劑，藥物選擇應(yīng)以選用轉(zhuǎn)躁危險最小者為原則。三、抑郁癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療。四、對雙相I型的快速循環(huán)的抑郁發(fā)作，禁用抗抑郁劑。對雙相II型抑郁發(fā)作嚴(yán)重者，則可在充分心境穩(wěn)定劑治療的基礎(chǔ)上，加用抗抑郁劑，緩解后即逐漸停藥。,病例分享,患者劉某，女，61歲，患者16年前出