雙相障礙的診斷與治療

1、雙 相 障 礙（BPD） ——臨床研究現(xiàn)狀,雙相障礙（BPD）的概念,臨床表現(xiàn)：躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙,雙相障礙流行病學(xué),終生患病率 — 國外資料 ＊ 1.3~2.6%（DSM-IV） ＊ BP-I 1%，BP-I與BP-II 3% ＊ BP-I與II與環(huán)性心境障礙4% ，種族間患 病率相似

2、 （英．Goodwin等，1990） ＊ 5.5~7.8%（Angst．1999) ＊ 5~7%（Akiskal,2002） — 國內(nèi)資料 ＊ 0.042%（國內(nèi)12地區(qū)，1982） ＊ 0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987） ＊ M 1.5%， FM 1.6%（香港特區(qū)，1993),DD：BPD=10:1~4:1 ( Winokur,199

3、6) =1:1 (Akiskal, 1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖 25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson,1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II (Akiskal,2002),雙相障礙發(fā)病的危險因素,遺傳因素

4、 —BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的 8~19倍 —約50%BP-I者的雙親中至少有一方患 MD， 且多為DD —如雙親一方患BP-I，其子女患MD機(jī)率為 25%，如雙親均為BP-I，則子女患MD機(jī)率 高達(dá)50~75% —雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90% 雙卵雙生為5~25% —索引病例后代患病率逐代減半,社會心理因素：是發(fā)

5、病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或HM發(fā)作,現(xiàn)有臨床雙相障礙分類 ——各系統(tǒng)間的差別,DSM-IV系統(tǒng),—雙相障礙 雙相I型：包括躁狂單次發(fā)作及復(fù)發(fā)性躁狂 發(fā)作 雙相II型： —環(huán)性心境障礙 未在他處特指的雙相障礙：

6、 包括：快速循環(huán)發(fā)作復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作,ICD－10雙相障礙分類 包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 未分雙相I、II型 在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型 未列出快速循環(huán)發(fā)作 持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙,CCMD-3將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。,雙相障礙臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性,I. 臨床發(fā)作形式的多樣性,—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

7、 —抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作 —混合性發(fā)作 —環(huán)性心境障礙,II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性,自然病程 —躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月 平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天） —抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月 —不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解 —10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作 持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的 混合形式,發(fā)作的方式 —90%以上

8、為反復(fù)發(fā)作 —終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次 —青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為 M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會相似 —隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短， 頻率則增多 —間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI 循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25% —快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā),轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻,—抗精神病藥物治療躁狂時可促轉(zhuǎn)向抑郁

9、 第一代者>第二代 者 Hal. 為10.1% (12W)Olan. 為6.3% (12W),—抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時 可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC * Game等（2004）報道單用ADs治療 BP—D轉(zhuǎn)躁為84.2%，（合用MSs 時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%， 新發(fā)生的RC為32.1%

10、 * Bottlender(2001)報道158例BPI—D 單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為 58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。 * 各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為： TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙 酮(Bupropion),快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程 —定義：在12個月中發(fā)作四次以上不

11、論其 發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀 學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病 期標(biāo)準(zhǔn) —發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9% 在BPD中占28.81% 國外：分別為15%與15.2~ 24.2% —RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%,—RC發(fā)生的

12、易感因素 女性、絕經(jīng)期 甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低） DMI發(fā)作模式者 BP-II型者 情感旺盛氣質(zhì)者 環(huán)性心境障礙者,—RC發(fā)生的危險因素 使用BZDs（尤以阿普唑侖） 酒精濫用 飲咖啡 使用興奮劑 暴露于白光下 睡眠剝奪 服用抗抑郁劑,現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實際,? 20世紀(jì)60年代Le

13、onhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）? 40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD）? 20世紀(jì)70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者的臨床研究進(jìn)展未能反映到國際分類診斷系統(tǒng)中? 陳舊的概念一直約束當(dāng)今BPD的臨床實踐和研究,現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)中BPD概念的局限性（保守）* ICD-10（1992）未正式使用BPI、II型，也無II型定義，無RC* DSM-IV（

14、1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BPI或II型* HM的病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過嚴(yán)*不重視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診斷中的重要性* 混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂,混合性發(fā)作概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的混亂的表現(xiàn) * ICD－10標(biāo)準(zhǔn)（1992）： —過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作 —目前或為兩相癥狀都突出，或為D與M 或HM的快速

15、轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時間） （注：存在于BPI或BPII中） —每次發(fā)作持續(xù)至少兩周,DSM－IV標(biāo)準(zhǔn)（1994）： —符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的M與D幾乎每天都存在 （注：只存在于BPI中） —持續(xù)至少一周,CCMD－3標(biāo)準(zhǔn)（2001）：—目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即 在數(shù)小時內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周M和D 癥狀均很突出。 —以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)

16、準(zhǔn)或M 標(biāo)準(zhǔn)。 （注）僅存在于BPI中（不同于ICD-10）,混合性發(fā)作概念過于狹窄的表現(xiàn) DSM-IV中嚴(yán)格的混合性發(fā)作在臨床少見，只占躁狂發(fā)作中1/3，混合性發(fā)作中的10%（McElroy)，屬嚴(yán)重的，常伴精神病性癥狀，治療困難，康復(fù)慢，自殺率高 臨床中所見大多為較輕性的,臨 床 研 究 新 進(jìn) 展 —擴(kuò)展BPD的內(nèi)含,I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD—共識 Akiskal(1978)發(fā)

17、現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā) HM，應(yīng)屬于BPII Sultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā) 情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史 HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天 Akiskal(1977)證實HM病期可為2天 Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為 1-3天,II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷 中的意義 有肯定的躁狂癥家族史 有三個以上一級親

18、屬患抑郁癥 （均有患BPI的危險） （Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）III.明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義 具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn) 為BPD（尤以藥物誘發(fā)） 具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（ Akiskal等，1995；NIMH）,IV.混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展 躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá) 到癥狀群

19、標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀 抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些 孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、 或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進(jìn)等， 見于46%BP-II型患者中 (Akiskal,2002),不典型雙相情感障礙2例報告,病例1 患者，男，15歲，主因發(fā)作性嗜睡，心煩，亂發(fā)脾氣10個月，加重2個月入院。。,嗜睡發(fā)作開始時持續(xù)5-15天，能自行緩解，后持續(xù)1-2月。發(fā)作時除吃飯、大小便外，患者一直處于嗜睡中，曾被診斷

20、為腦炎，癲癇？。一周歲時有頭部外傷史，幼年發(fā)育正常，適齡上學(xué)，成績優(yōu)秀。,軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，精神檢查：意識清晰，表情茫然，接觸被動，定向力準(zhǔn)確，回答醫(yī)生問題時不耐煩，易激惹，臥床多睡，每天睡眠大約15小時左右。,問答切題，未引出幻覺、妄想及感知綜合障礙。智力檢查：計算力、判斷力、理解力正常。記憶力下降，記不清早飯吃了什么，多臥床，少活動，督促其起床就發(fā)脾氣，行為沖動，甚至要動手打醫(yī)生。,頭顱CT檢查正常，24小時腦電圖結(jié)果正

21、常。各項實驗室檢查正常。診斷：1、嗜睡原因待查；2、抑郁狀態(tài)；3、癲癇？,口服左洛復(fù)50毫克/日，德巴金0.5/日，住院第五天，患者就出現(xiàn)興奮、話多，自我感覺良好，活動增多，主動與病友交談，每天睡眠約8小時，最后診斷為：雙相情感障礙，輕躁狂狀態(tài)。停用左洛復(fù)，加用維思通2毫克/日，碳酸鋰0.5/日，住院46天，情緒逐漸恢復(fù)正常出院。,病例2 患者，女，20歲，主因發(fā)作性嗜睡3年住院，嗜睡發(fā)作時感覺周圍環(huán)境不真實，心煩，想發(fā)脾氣，每天睡

22、眠時間20小時左右，每次持續(xù)4-20天不等，開始時能自行緩解，曾被診斷為“腦炎”。,頭顱MRI和24小時腦電圖正常，入院后患者每天睡眠大約18小時，整日臥床不起，無精打采。各項實驗室檢查無異常，腦電圖正常。,初步診斷為：1、嗜睡綜合征；2、癲癇？給予丙戊酸鈉0.6/d，賽樂特10毫克/d，十天后患者出現(xiàn)話多，感覺精力充沛，情緒不穩(wěn)定，要求多，不滿足時就大喊大叫，甚至躺在地上撒嬌，一會兒又為自己的行為道歉。,HAMD評分為12分，躁狂量表

23、15分。最后診斷：雙相情感障礙，輕躁狂狀態(tài)。停用賽樂特，加用碳酸鋰1.0/日，氯丙嗪400毫克/日，住院28天好轉(zhuǎn)出院。,本文兩例初診時都未診斷為雙相情感障礙，治療過程中出現(xiàn)輕躁狂癥狀后才明確診斷。兩例患者均在青少年時期起病，癥狀不典型，以嗜睡發(fā)作、情緒不穩(wěn)定、激越為主要表現(xiàn)。,討 論,過去，常被醫(yī)生考慮為腦器質(zhì)性疾病，很少診斷抑郁癥，因此常被誤診或漏診。誤診的原因，一是醫(yī)生診斷抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，要求必須符合“三低”癥狀；二是青少年

24、雙相障礙與成年人表現(xiàn)不同，如表述不清楚，情緒不穩(wěn)定、嗜睡等；三是未能詳細(xì)詢問病史。,目前認(rèn)為首次抑郁發(fā)作的青少年均考慮為雙相障礙，首發(fā)抑郁易誤診為單相抑郁，患者既往有過1-3天的躁狂發(fā)作，一是不能回憶，二是認(rèn)為心情恢復(fù)正常了。本文兩例患者經(jīng)過詳細(xì)追問病史，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡緩解后曾有過數(shù)天精力充沛。,.因此，對于嗜睡的青少年在排除器質(zhì)性疾病時，應(yīng)考慮到抑郁癥的可能性。詳細(xì)詢問既往的發(fā)作病史、病前性格、家族史等，可提高雙相障礙的識別率，以防漏診

25、或誤診，造成不良后果。,心情穩(wěn)定劑具有治療和預(yù)防雙相障礙的雙重作用，可減少躁郁轉(zhuǎn)相的問題，避免頻繁發(fā)作。本文認(rèn)為，雙相抑郁狀態(tài)時一般選用SSRI類藥物，慎用三環(huán)類及具有雙重阻斷作用的抗抑郁劑，以防轉(zhuǎn)向躁狂。,,,反復(fù)咬舌自殺1例,患者，男，21歲。主因反復(fù)咬舌自殺一天入院?；颊呷朐?0余天前與女朋友分手后，情緒低落，哭泣。,朋友們見其痛苦，鼓勵他參加 “心理潛能訓(xùn)練”，此后情緒好轉(zhuǎn)，信心十足，覺得自己能力很大，做生意一定能成功，打算以很

26、小的投資賺很多的錢，親友們見其不符合實際便加以勸阻，患者又漸漸情緒低落，缺乏信心。,入院前一日與親屬散步時突然撞車自殺，未成功便咬舌致重傷，急診處理縫合后，不久再次咬斷舌頭，縫合后急診住精神科治療。,精神檢查：意識清晰，定向力準(zhǔn)確，注意力不集中，接觸被動，構(gòu)音不清，仍有自殺觀念，思維遲緩，表情茫然，目光呆滯，情緒低沉，臥床不起。,實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.4×109/L，心電圖顯示竇性心動過速，肌酸激酶1439.2U/

27、L，肌酸激酶同工酶48.0IU/L。,診斷：雙相情感障礙，抑郁狀態(tài)。,給予賽樂特10mg/d，維思通1mg/d，抗炎、補(bǔ)液支持治療。6天后，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，突然再次咬舌，給予清創(chuàng)。立即給于冬眠治療（氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg肌注2次）。10天后，患者情緒平穩(wěn)，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，自殺觀念消失。,討 論,本例患者的情緒障礙是由生活事件引起的，情緒高漲或低落變化較快，表現(xiàn)突發(fā)性沖動自殺行為，多次自殘舌體難以防范。,按照常規(guī)治

28、療雙相情感障礙的方法，我們選用非典型的抗精神病藥合并SSRI類抗抑郁劑，每天做心理支持治療，6天后患者情緒好轉(zhuǎn)?；颊咄蝗挥殖霈F(xiàn)咬舌現(xiàn)象，給醫(yī)療護(hù)理工作增加了很大的難度。,本例患者應(yīng)首選電痙攣治療（ECT），但由于患者咬傷后舌體腫大導(dǎo)致舌后墜，有發(fā)生窒息的危險，另外，心動過速、心肌酶較高、感染較重也不適宜ECT治療。,我們采用了冬眠治療，并予以鼻飼及靜脈液體支持療法，10天后情緒明顯好轉(zhuǎn)，自殺觀念消失。,綜上所述，對有嚴(yán)重自殺行為的患者，

29、特別是難以防范的自殺行為，在給予常規(guī)治療的同時，要積極控制自殺行為。當(dāng)ECT有禁忌癥時，可采用冬眠治療，以快速干預(yù)自殺行為。,抑郁癥誤診為舌體炎1例,患者，女，64歲。主訴：舌裂、舌痛，心煩1.5年。,病史：患者于2003年10月，與老伴生氣后出現(xiàn)口唇腫脹，服用中藥后癥狀消除。隨后出現(xiàn)舌裂、舌痛、嗓子發(fā)干，認(rèn)為是“上火”了，自服“牛黃解毒片”、“維生素B1”、“維生素B2”等近一月無效。后又就診于多家醫(yī)院均診斷為“舌體炎”，給以對癥治療

30、，無明顯效果。曾懷疑為“舌癌”，做舌苔刮片檢查正常。,在此期間，患者感到十分痛苦，生活沒有樂趣，一說話嘴就疼，害怕與別人交流，害怕出門，家人的歡聲笑語成為噪音。因舌痛無好轉(zhuǎn)，多次想到過自殺，又害怕給家庭帶來打擊，常暗自哭泣。每天要做的事就是吃藥，雖然無效，但總希望有一天病會好。經(jīng)各種治療，患者仍感舌痛難以忍受，并伴有口腔、舌頭燒灼感，只能吃面條、米粥等半流食。,2004年8月就診于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，診斷為“灼口綜合征”，給予“制霉菌

31、素片”、“谷維素”等治療。口腔科醫(yī)生建議她去看心理醫(yī)生，華西醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生中心給予博樂欣、阿米替林治療，一月后舌痛癥狀緩解，心情改善，自行停藥。,2004年9月患者因心房纖顫住院，又出現(xiàn)舌痛，心情不好，每天過著舌痛的日子。又到多家醫(yī)院診治，效果差。,2005年4月就診于我院精神科門診，診斷1、舌痛原因待查；2、抑郁狀態(tài)，收入院治療。既往有甲亢、心房纖顫病史。病前性格開朗，心地善良。家族史陰性。,軀體檢查無異常。精神檢查：意識清晰，表情

32、痛苦，緊張焦慮，主動向醫(yī)生訴說病史，擔(dān)心自己的舌痛病治不好了，興趣下降，活動少，有想死的念頭，食欲差。,心理測驗：抑郁自評量表(SDS)為61分，焦慮自評量表(SAS)為43分。心電圖顯示T波改變。頭顱CT正常?？偰懝檀紴?.72mmog/l，低密度脂蛋白4.76mmog/l。血、尿常規(guī)正常，甲功六項正常。,診斷：抑郁癥。給予賽樂特20mg/d，奮乃靜2mg/d，舒樂安定片1mg/qd。4周后舌痛癥狀消失，情緒恢復(fù)正常。,討 論,

33、抑郁癥是一種以情緒低落、腦力遲鈍、活動減少為主要表現(xiàn)的情感障礙，伴有興趣下降、焦慮、自責(zé)自罪觀念等。抑郁癥的生物學(xué)癥狀表現(xiàn)為早醒、食欲下降、性功能減退、精力下降，有部分病人表現(xiàn)為非特異性軀體癥狀如疼痛、全身不適、植物神經(jīng)失調(diào)。,有的抑郁癥患者以軀體不適作為主訴，如頭痛、關(guān)節(jié)疼痛，全身不適，胃腸功能紊亂，心慌氣短甚至心前區(qū)疼痛，尿頻、尿急等，所以長期就診于綜合醫(yī)院門診，病人希望得到相應(yīng)的治療。綜合科醫(yī)生因為常常忽視病人的精神狀況，常按胃病

34、、心臟病、泌尿系統(tǒng)疾病或其他軀體疾病治療。這種現(xiàn)象在老年人中很常見。,因為老年病人不能很好的表達(dá)自己的內(nèi)心體驗，常說心里難受、沒有意思，有的還掩飾自己的惡劣情緒，強(qiáng)裝笑臉，將身體的某器官不適歸為軀體疾病，反復(fù)到綜合醫(yī)院檢查。,本例患者是在生氣后出現(xiàn)口腔不適，后以舌痛、口腔灼熱為主要癥狀。由于把情緒不好歸因于長期舌痛所致，所以忽視了抑郁情緒。本例患者試用抗抑郁劑治療2周后，舌痛明顯好轉(zhuǎn)，4周后舌痛逐漸消失。這說明抗抑郁劑對舌痛治療有效，病

35、人情緒也基本恢復(fù)正常。,從本例患者的全病程來看，主要表現(xiàn)為舌痛，當(dāng)問其情緒狀態(tài)時，才引出“三低”癥狀。其實，舌痛也是抑郁癥的一種器官表達(dá)癥狀。因此，本病人診斷抑郁癥是正確的。當(dāng)遇到以軀體疾病不能解釋的慢性疼痛患者時，我們可試用抗抑郁劑治療，以免長期誤診，造成病人痛苦，甚至發(fā)生不幸事件。,V. 廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）,BPSD的概念的形成過程 —Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個連續(xù)統(tǒng)， 在M與D間有些亞

36、癥狀群，命名為情感氣質(zhì) —Tayler&Albrams(1980)；Gershon等根據(jù) 家族史研究提出UP與BP間是個連續(xù)統(tǒng) —Aksikal發(fā)展上述觀點，提出更為廣義的 BPSD,BPSD的概念及內(nèi)含 —不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成 單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn) 躁密切相關(guān) —BPSD由“純UPD”與BP I作為譜系兩端，其

37、 間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高 漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于 BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除 BP I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還 包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型,—軟雙相亞型已提出者有： ? 反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者 ? 情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作 ? 在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作 ? 惡劣心境或

38、雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者,小 結(jié) 上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BP II、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學(xué)界重視不是理論之爭或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后 新發(fā)現(xiàn)對現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個別爭議需要在更多國家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應(yīng)用,雙相障礙的臨床診斷,雙相障礙臨床診斷中存在的問題診斷率過低

39、—中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6。 5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分 裂癥。80年代后有一定改善。 —國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年， 69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮 癥、人格障礙及物質(zhì)依賴（Lewis, 2000)誤診為單相抑郁 —40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish 等， 1994，美

40、國） —37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為 單相抑郁（Ghaemi等，2000）,雙相障礙的診斷原則 —早期正確診斷決定著正確治療 —癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重 —宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III,提高正確診斷的設(shè)想 抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能 —青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快 —有雙相家族史者 —有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者 抑郁發(fā)作

41、者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂， 尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還 應(yīng)向生活密切接觸者了解 雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中， 但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療,雙 相 障 礙 的 預(yù) 后,近期與遠(yuǎn)期預(yù)后,近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi) 50%5年內(nèi) 90%遠(yuǎn)期預(yù)后反復(fù)發(fā)作 70~95%轉(zhuǎn)慢性 10%自殺死亡 5~15%康復(fù) 15%

42、1/3 BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害,影響不良預(yù)后的因素,診斷錯誤與延誤治療不當(dāng)：尤以使用抗抑郁劑不單癥狀嚴(yán)重對心境穩(wěn)定劑反應(yīng)不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時間過長，間歇期太短,雙 相 障 礙 的 治 療,治療原則及策略,整體疾病觀念綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等長程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育,治療的挑戰(zhàn)性,為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥

43、物（除興奮劑）均被用于 雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化,治療的挑戰(zhàn)性,為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化,心境穩(wěn)定劑（MSs）,—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉(zhuǎn)相、變頻長期使用可有效預(yù)防躁

44、狂和/或抑郁的復(fù)發(fā) —傳統(tǒng)的MS：鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 —候選的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病藥物,碳 酸 鋰,優(yōu)勢 —對急性躁狂療效60~80% —鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10~12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%±） —對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尢以BP I 首選 —維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時，自殺行為下降

45、85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明Ads有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）—維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上,不足之處,—起效慢，10－14天 —對混合性及RC效不好（分別為35%、25%） —對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維 持治療可防抑郁復(fù)發(fā) —過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好 —對嚴(yán)重躁狂效不好 —安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺 及腎功損害

46、,,丙戊酸鈉,優(yōu)勢 —混合性：急性80%，預(yù)防80% RC ： 躁狂急性70% ，預(yù)防80% 抑郁急性42% ， 預(yù)防45% （Calabrase等，1993） —雙相躁狂： 41~71% （Bowden等，1994；Pope等，1991） —對嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰 —起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量 （Bowden等，1996） —預(yù)防雙

47、相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好 —有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度,不足之處,—對雙相急性躁狂療效略差于鋰 —對雙相抑郁效微，不如鋰 —不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。 —藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。,,卡馬西平,臨床適應(yīng)癥同丙戊酸鈉 不足之處

48、—常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào)—少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹—偶見白細(xì)胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常,拉莫三嗪 （Lamotrigine，LTG）,優(yōu)勢 —對雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu) 于安慰劑 —對雙相躁狂療效，與鋰相似 （Calabrese等，1991，單用，雙盲，對照） —預(yù)防BP II 復(fù)發(fā)效果與鋰相似 —對RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑

49、 （Calabrese等，2000，雙盲，對照）,不足之處,—常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干 —Stevens-Johnson綜合癥： 一種過敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心?。?， 發(fā)生率1 ‰ ，有致命危險。 —與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制 LTG代謝（21%）及延長其半衰期由29小時延至59小時（與Val劑量有關(guān)），除可提 高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。

50、 因此，LTG起始量為12.5mg/天,,托吡酯（Topiramade，妥泰）,目前小樣本、開放研究資料說明： —對雙相躁狂有效率（中度以上）62% —對雙相抑郁無明顯效果 —使肥胖者體重減輕 不足之處 不良反應(yīng)：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭 痛、惡心、嘔吐、口干等,第二代抗精神病藥物 （包括奧氮平、利培酮、奎硫平等）,—除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用 —單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速

51、 循環(huán) —與MS合用提高療效 —可與MS合用于維持治療，預(yù)防BP復(fù)發(fā) —轉(zhuǎn)抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）,第一代抗精神病藥物,—臨時用于伴精神病性癥狀者躁狂過度興奮及行為障礙 —可誘發(fā)轉(zhuǎn)抑郁，Hal.10.1%（12W） —不良反應(yīng)使之不宜用于維持治療,抗抑郁劑（ADs）,—ADs用于治療BP—D是應(yīng)非常嚴(yán)肅思考和 對待的問題 —ADs只能用于嚴(yán)重而病程又長的BP—D者，

52、 對于輕度、中度BP—D不宜使用Ads (1) —混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用 Ads，可選用拉莫三嗪、第二代抗精神病 藥 —ADs使BP—D緩解后，是否需Ads維持治 療有不同意見,,— BP-D緩解后應(yīng)及時停ADs ADs維持治療增加轉(zhuǎn)躁率，維持治療只適 用于停ADs后BP-D就復(fù)發(fā)者（約占中的15 —20%）(1) — B

53、P-D緩解后41例繼續(xù)使用Ads維持治療一 年以上者BP—D復(fù)發(fā)者占36%，而43例停 藥者一年內(nèi)復(fù)發(fā)為70%，前者出現(xiàn)M為例， 后者為9例（2） (1)Ghaemi et al: Bipolar Disord. 2003,5(6):421-433 (2) Altshuler et al: Am J Psychiatry, 2003,160(7):1252-62,,個人參考意見：

54、 — BP I者及發(fā)作不頻繁者（不論BP I 或II）可考慮不用ADs維持治療 — BP II者及發(fā)作頻繁者可考慮給ADs 維持治療 — 治療BP—D應(yīng)考慮選用非ADs方案 治療及防復(fù)發(fā)，如使用拉莫三嗪。,電抽搐治療,—適用于嚴(yán)重抑郁伴自殺、拒食者嚴(yán)重躁狂、 過分興奮、行為障礙藥物治療效不好者(難治 病例），無法阻斷RC反復(fù)發(fā)作時 —MECT尤

55、適用于年老體弱及伴有軀體疾病者 —欲迅速縮短療程者 —ECT合并MS（ACs應(yīng)停用），緩解后繼續(xù) MS（包括ACs）,心理治療與疾病知識教育,—有利于提高藥物治療依從性、療效、防 復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量 —支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際 關(guān)系治療 —疾病知識教育患者與家屬共同參與了解疾病性質(zhì)、藥物知識、長期治療的必要性、癥狀特點、復(fù)發(fā)早期表現(xiàn)，以便自我監(jiān)測,藥物聯(lián)合治療,—單藥治療

56、不能使BP完全緩解 —MS聯(lián)合治療：2~3MS聯(lián)合對急性發(fā) 作，特別在維持治療中 —MS與其它藥物（附加）聯(lián)合 —雙相障礙聯(lián)合治療的時代變化三種以 上藥物聯(lián)合治療者由70年的30?90% 年代的43% （Frye等，2000）,長期（全病程）治療,什么情況下需長期維持治療 BP I：首次發(fā)作后M癥狀嚴(yán)重者有BP家族史者其它BP I 第2次發(fā)作后

57、 BP II 第3次發(fā)作后 （WHO.專家共識指南，2000）,,首次發(fā)作后,雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（供參考）,I. 碳酸鋰（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或 II APs — 用于急性期及維持治療 — 鋰尤宜于有嚴(yán)重自殺危險者 — 三者合用適于嚴(yán)重或伴有精神病性癥狀者 — 對輕、中度BP—D選用LTG或II APs II. 單用

58、LTG治療BP II。因其藥量調(diào)整期長，適 用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想， 改用第一方案。,,III. Val（或CBZ）+LTG和/或II APs — 用于RC及混合性發(fā)作的急性期及維持治 療 IV. MECT（ECT）+LTG和/或II APs — 用于治療難治BP及RC，混合性 —緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT， 以藥物維持