雙相障礙規(guī)范化治療及不良反應(yīng)處理

1、,雙相障礙規(guī)范化治療及不良反應(yīng)處理,《精神障礙防治指南》編寫組,雙相障礙(BPD)的概念,雙相障礙是指躁狂(或輕躁狂)發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程為表現(xiàn)的一類心境障礙,APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994,規(guī)范化治療,主要內(nèi)容,藥物治療 心理治療 電抽搐治療三個治療流程,治療前準(zhǔn)備－體格檢查和實驗室檢查,體格檢查常規(guī)檢查肝

2、腎功能血常規(guī)電解質(zhì)乙肝全套大小便常規(guī)心電圖 頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI軀體疾病的相應(yīng)檢查,藥物治療,藥物治療的原則根據(jù)病情需要，及時聯(lián)合用藥 一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物 加強(qiáng)監(jiān)測不良反應(yīng),聯(lián)合用藥（一）,心境穩(wěn)定劑＋抗精神病藥（非典型抗精神病藥）兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥,聯(lián)合用藥（二）,碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時間 心境穩(wěn)定劑＋非典

3、型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高,,非典型抗精神病藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑與心境穩(wěn)定劑單藥治療的比較,有效率 (%)a,安慰劑利培酮奧氮平,思瑞康雙丙戊酸鹽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,Sachs et al,2002,Yatham et al,2003,Tohen et al,2002a,Sachs et al,2002,Delbello et al,2

4、002,Yatham et al,2004,Muller-,Oerlinghausen,et al 2000,a?50% YMRS減分,單藥治療不能使BP完全緩解 MS聯(lián)合治療：2~3MS聯(lián)合對急性發(fā)作， 特別在維持治療中 MS與其它藥物（附加）聯(lián)合 BP聯(lián)合治療的時代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30% ? 1990年代的43% （Frye等，2000）,聯(lián)合用藥（三）,急性期治療（一）,盡快控

5、制癥狀，縮短病程藥物足量、足療程時間為6－8周,急性期治療 （二）,藥物雙相障礙(躁狂發(fā)作)心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥（口服或肌注）雙相障礙（抑郁發(fā)作）心境穩(wěn)定劑為主睡眠差可使用苯二氮卓類藥物慎用抗抑郁劑或電抽搐治療注意事項： 要逐漸加量，同時觀察藥物反應(yīng),抗抑郁劑,適應(yīng)證抑郁發(fā)作癥狀十分嚴(yán)重抑郁持續(xù)時間長，超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀有抑郁癥家族史 藥物選擇丁胺苯丙

6、酮（布普品） SSRIs不用誘發(fā)躁狂作用強(qiáng)的TCAs對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，禁用抗抑郁劑,電抽搐治療,適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自傷或自殺危險 極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者,鞏固期治療,從急性期癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變鞏固治療的時間抑郁發(fā)作4-6個月躁狂或混合

7、性發(fā)作2-3個月 心理治療，防止患者減藥或停藥,維持期治療（一）,在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜,維持期治療（二）,維持治療的時間沒有定論對于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察

8、邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療應(yīng)去除可能存在的不良社會心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果,如何預(yù)防復(fù)發(fā),維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā) 應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監(jiān)控，及時復(fù)診復(fù)發(fā)的誘因：軀體情況明顯的社會心理因素服藥依從性差或藥物劑量不足門診定期隨訪,雙相抑郁及

9、快速循環(huán)型治療困難,抗抑郁藥用于雙相抑郁治療是否會促發(fā)躁狂（輕躁狂） 發(fā)作或環(huán)性循環(huán)障礙 抗抑郁藥所致躁狂發(fā)病率與雙相障礙本身發(fā)作循環(huán)改 變是否有可信的區(qū)分方法 研究發(fā)現(xiàn)，雙相抑郁對抗抑郁藥短期治療的無效率高 達(dá)51.3%明顯高于單相抑郁障礙（31.6 %）；長期治 療中雙相抑郁患者無效率為單相抑郁的3.4倍 停藥所致抑郁復(fù)發(fā)的比例是單相抑郁的4.7倍；治療中 未服用心境穩(wěn)定劑患者轉(zhuǎn)躁率高

10、達(dá)84.2%，至少服用 一種心境穩(wěn)定劑轉(zhuǎn)躁率為31.6%,雙相抑郁的治療原則,單藥治療或聯(lián)合治療鋰鹽抗驚厥藥物抗精神病藥物（非典型抗精神病藥）其它策略添加抗抑郁藥物ECT,American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry.

11、2002;159(suppl):1-50.,急性雙相抑郁的治療,心境穩(wěn)定劑鋰鹽 丙戊酸鹽卡馬西平抗抑郁藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，思瑞康 齊哌西酮，阿立哌唑,6項關(guān)于拉莫三嗪多中心治療雙相抑郁的研究中MADRS 的有效率,,,,Calabrese et al 1999; Calabrese et al (In press); aVan der Loos et al Presented

12、at Stanley Meeting, Barcelona, Spain, 2006,2003-2005BP I,2000-2002BP I,1997-1998BP I & II,1996-1997BP I,2003-2005BP II,2003–2006BP I & II,,p=0.42,p=0.36,p=0.89,p=0.005,p=0.21,p=0.03,a,患者(%),,MADRS 有效 = 與基線

13、相比50% 的改善有效的相對風(fēng)險: 1.22 CI 1.06-1.41. p=0.005. Geddes et al 2007,,,Slide Modified:,Review:,Reviewer Memo:,Source:,Memo:,*MMRM = 反復(fù)測量的混合模型,Tohen et al, Arch Gen Psychiatry 2003,奧氮平單用或聯(lián)合治療雙相抑郁,F1D-MC-HGGY,周,MADRS 從基線的變化,*,

14、*,*,*,*,*,,紅色標(biāo)記 p < .05 vs. OFC,p < .05 OLZ vs. PLA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,奧氮平 (n=351),安慰劑(n=355),OFC (n=82),*,奎硫平對比安慰

15、劑治療雙相I型和II型抑郁,?p<0.01; ?p<0.001 vs placeboITT, LOCF,從基線的最小平方均值,,改善,1,2,4,3,6,5,7,8,0,思瑞康 600 mg/d (n=170),安慰劑 (n=169),,思瑞康 300 mg/d (n=172),,,,研究周,研究 1,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,1,2,4,3,6,5,7,8,0,研究周,研究 2,思瑞

16、康 600 mg/d (n=151),安慰劑 (n=161),,,,思瑞康 300 mg/d (n=155),,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,MADRS 總分,Calabrese et al 2005; Thase et al 2006,雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南,避免單獨(dú)使用抗抑郁劑雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復(fù)發(fā)的雙相抑郁患者，可使用最低有效劑量維持治療一

17、旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑,Frances AJ et al. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 4):73-79.Dantzler A, Osser DN. Psychiatr Ann. 1999;29:270-284.,雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（供參考）,碳酸鋰（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或 II APs 用于急性期及維持治療 鋰尤宜用于有嚴(yán)重自殺危險者 三者合用適于嚴(yán)

18、重或伴有精神病性癥狀者 對輕、中度雙相抑郁選用LTG或II APs 單用LTG治療BP II。因其藥量調(diào)整期長，適用于 發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BP II,雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（供參考）,Val（或CBZ）+LTG和/或II APs 用于RC及混合性發(fā)作的急性期及維持治療 MECT（ECT）+LTG和/或II APs 用于治療難治BP及RC，混合性 緩解后間

19、斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停 ECT， 以藥物維持,心境穩(wěn)定劑治療延誤的后果,更多自殺企圖更多心理社會功能損害 更多共病更多住院治療時間更多不合理治療更多復(fù)發(fā)，周期加快,Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991.,常用藥物,心境穩(wěn)定劑 抗精神病藥苯二氮卓類增效劑,心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰 丙戊酸鹽 卡馬西平,碳酸鋰（一）,適應(yīng)證輕躁狂

20、或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證 腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用,碳酸鋰（二）,不良反應(yīng) 常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn) 甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用

21、,碳酸鋰（三）,鋰中毒 當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命,碳 酸 鋰---優(yōu)勢(四),對急性躁狂療效60% ~80% 鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10% ~12%，優(yōu)于單用抗抽搐

22、劑或不用MS者（約45%±） 對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用， 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP I 首選 維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明ADs有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用） 維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上,起效慢，10－14天 對混合性及RC效不好（分別為35%、25%） 對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但

23、維 持治療可防抑郁復(fù)發(fā) 過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好 對嚴(yán)重躁狂效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺 及腎功損害,,碳 酸 鋰---不足之處(五),丙戊酸鹽（一）,適應(yīng)證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用孕婦禁用6歲以下禁用,丙戊酸鹽（二）,不良反應(yīng)

24、常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷,丙戊酸鹽（三）,用法與注意事項抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3

25、次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初 25 mg/kg/d, 第3天再增加500 mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125 μg/ml1次/d治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè),丙戊酸鹽----優(yōu)勢（四）,混合性：急性80%，預(yù)防80% RC ： 躁狂急性70% ，預(yù)防80% 抑

26、郁急性42% ，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41% ~71%（Bowden等，1994；Pope等，1991）對嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度,對雙相急性躁狂療效略差于鋰 對雙相抑郁效微，不如鋰 不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)

27、、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低,,,丙戊酸鹽----不足之處（五）,卡馬西平（一）,適應(yīng)證急性躁狂發(fā)作，碳酸鋰治療無效者快速循環(huán)發(fā)作混合性發(fā)作 不良反應(yīng)復(fù)視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟(jì)失調(diào) 口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹偶見白細(xì)胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異

28、常，黃疸等可引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎，應(yīng)慎用,卡馬西平 （二）,不足之處 常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào) 少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹 偶見白細(xì)胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常,拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）,適應(yīng)證 部分性癲癇發(fā)作 輕躁狂、混合發(fā)作、雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作 長期治療預(yù)防雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作劑量前2周為25 mg qd，3-4周為50 mg qd，再增加到75～100 mg qd

29、，直到200 mg/d目標(biāo)劑量：100 ～ 400 mg/d qd不良反應(yīng)眩暈、頭痛、復(fù)視、惡心和共濟(jì)失調(diào)皮疹發(fā)生率為10%罕見Stevens-Johnson綜合征,拉莫三嗪----優(yōu)勢（Lamotrigine，LTG）,對雙相抑郁療效51%（200mg/d）優(yōu)于安慰劑 對雙相躁狂療效，與鋰相似 （Calabrese等，1991，單用，雙盲，對照） 預(yù)防BP II 復(fù)發(fā)效果與鋰相似 對RC的維持治療有效5

30、1%，優(yōu)于安慰劑 （Calabrese等，2000，雙盲，對照）,常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干 Stevens-Johnson綜合征 一種過敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心肌） 發(fā)生率1 ‰ ，有致命危險與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝（21%）及延長其半衰期由29h延至59h與Val劑量有關(guān)），除可提高 LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為 12.5mg/d,,,拉莫三嗪----

31、不足之處（Lamotrigine，LTG）,心境穩(wěn)定劑的選擇,輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑,第一代抗精神病藥,適應(yīng)證具有興奮、激惹、攻

32、擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者 藥物氯丙嗪氟哌啶醇缺點(diǎn)影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁。不宜長期維持用藥,第二代抗精神病藥,藥物奧氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齊拉西酮氯氮平 適應(yīng)證雙相障礙躁狂發(fā)作、混合發(fā)作或抑郁發(fā)作伴有精神病性的雙相障礙,喹硫平（一）,適應(yīng)證精神分裂癥雙相躁狂雙相抑郁 禁忌證有肝臟損害心血管疾病腦血管疾病其它有低血壓傾向的病人應(yīng)慎用,喹硫平（二）

33、,推薦劑量：治療劑量為300-800mg/d，2次/d 不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常,其他第二代抗精神病藥,,苯二氮卓類藥物（一）,氯羥西泮（羅拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴,苯二氮卓類藥物（二）,氯羥西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)有

34、頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮 口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/ d不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等,增效劑（一）,鈣通道拮抗劑 對躁狂癥狀有效和對抑郁發(fā)作也有一定的療效主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性雙相障礙維拉帕米（異博定）常用劑量80-240 mg/d，分2次口服不良反應(yīng)有血壓下降、心動過速、頭痛、惡心、嘔吐、便秘等治療期應(yīng)注意血壓和心電圖的變化 尼莫

35、地平 常用劑量40-90mg/d，2-3次/d偶有一過性頭暈頭痛、面部潮紅、胃腸不適等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)避免與β受體阻斷劑或其他鈣離子拮抗劑合用,增效劑－甲狀腺素片,應(yīng)用甲狀腺素時，應(yīng)注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁T3劑量為25

36、ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動過速、血壓升高、面紅等,常見藥物的相互作用（一）,碳酸鋰 與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃

37、度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng),常見藥物的相互作用（二）,卡馬西平該藥由CYP3A4酶代謝，是該酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，卡馬西平的代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林

38、、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用,心理治療(一),通過心理治療，提高患者和家屬的自尊心，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者和家屬的應(yīng)對能力提高患者的依從性、自覺性、主動性通過良好的心理治療，提高藥物治療的效果，降低復(fù)發(fā)率改善患者家庭關(guān)系，提高家庭監(jiān)護(hù)的質(zhì)量,心理治療(二),家庭治療夫妻治療小組治療個別治療,雙相急性躁狂、混合性發(fā)作，輕躁狂發(fā)作 治療流程,雙相抑郁

39、發(fā)作治療流程,,雙相快速循環(huán)發(fā)作治療流程,不良反應(yīng)的處理,處理原則,藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時，及時給予對癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物,心境穩(wěn)定劑常見的不良反應(yīng) －消化道反應(yīng),頻繁惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀減少心境穩(wěn)定劑（多數(shù)為碳酸鋰）的劑量 維持水電解質(zhì)平衡，查電解質(zhì)，輸液促進(jìn)鋰鹽的排泄，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是

40、鉀低時要及時補(bǔ)鉀，可通過靜脈或口服途徑若減量仍不能改善患者癥狀，則必須停用心境穩(wěn)定劑患者的不良反應(yīng)消失，恢復(fù)正常的飲食后適時將心境穩(wěn)定劑加量或換用其他抗精神病藥，但使用劑量應(yīng)較前次劑量低,肝、腎功能損害時處理,出現(xiàn)肝臟損害或腎臟損害時則給予相應(yīng)的護(hù)肝或護(hù)腎處理，尤以肝損的發(fā)生率較高轉(zhuǎn)氨酶輕度升高時可給予口服護(hù)肝藥如肌肝片，肝太樂，肝得健等。如果轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)過處理后不降反而繼續(xù)升高，則可考慮使用靜脈護(hù)肝藥物如甘立欣等。同時減少藥物劑量

41、，或者換藥，請傳染科協(xié)助治療,血液系統(tǒng)不良反應(yīng)時的處理,白細(xì)胞下降 輕度下降時，可給予口服升白細(xì)胞的藥物如利血生、鯊肝醇、維生素B4或者升白胺等。若出現(xiàn)進(jìn)行性下降則需停藥，同時可考慮使用惠爾血或瑞白等升白細(xì)胞的藥物，同時隔離患者，防止感染血小板下降時，要嚴(yán)密觀察有無皮下或內(nèi)臟出血，嚴(yán)重時需停用心境穩(wěn)定劑，使用止血的藥物，也可請血液科協(xié)助治療,鋰中毒的處理,輕度中毒時表現(xiàn)為不良反應(yīng)的加重，可按前述的消化道反應(yīng)處理中重度中毒立

42、即停用碳酸鋰查電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡輸液促進(jìn)排泄氨茶堿堿化尿液，甘露醇滲透性利尿，不宜使用排鈉利尿藥嚴(yán)重病例可行血液透析及對癥支持治療,卡馬西平所致的不良反應(yīng)處理,出現(xiàn)剝脫性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)立即停用該藥物，請皮膚科協(xié)助處理上述不良反應(yīng)消失后，換用其他藥物治療出現(xiàn)再生障礙性貧血時，應(yīng)立即停用該藥，請血液科協(xié)助處理,苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)的處理,使用苯二氮卓類藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的頭暈及疲勞等可將藥物劑量減少，必要時停用該