雙相障礙防治指南解讀

1、雙相障礙防治指南解讀,中華醫(yī)學會（2019年）,,,,雙相障礙的概念,雙相障礙(bipolar disorder，BP) 是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)相當時間，并對患者的曰常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。,,指南范圍,指南的診斷分類以中國CCMD-3為主 雙相障礙 躁狂癥 環(huán)性心境障礙不包括分裂情感性

2、精神病病程中的雙相表現(xiàn)。,雙相障礙的防治現(xiàn)狀,來自歐美國家的統(tǒng)計資料顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，要經(jīng)過平均8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙病人中，有69％的患者曾被誤診為“單相”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。 來自美國的統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)：雙相障礙患者發(fā)病后要經(jīng)過平均10年才能得到首次治療，50％以上的現(xiàn)癥患者在長達5年以上的時期內(nèi)未接受過治療，其中36％甚至長達10年以上未接受治療。,軟雙相障礙的建議診斷標準,

3、（1）目前為抑郁發(fā)作；（2）過去從來沒有藥物誘發(fā)或自發(fā)的躁狂發(fā)作；（3）以下2項之一加上（4）項目中至少2條，或者以下2項都存在：①一級親屬中有雙相障礙家族史；②環(huán)性人格或精力旺盛性人格；（4）如果沒有（3），則需要以下項目中至少5項： ①發(fā)病年齡小于25歲；②病程為發(fā)作性，每次發(fā)作短于3個月；③邊緣性人格；④非典型性抑郁；⑤激越性抑郁；⑥精神病性抑郁；⑦與月經(jīng)相關(guān)的抑郁發(fā)作；⑧生物節(jié)律性；⑨自殺企圖或行為或家族中有自

4、殺者；⑩有一種或多種物質(zhì)濫用。,雙相障礙的診斷:躁狂發(fā)作,癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(若僅為易激惹，至少需4項)： (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語量增多； (3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗； (4)自我評價過高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動； (6)魯莽行為(如揮霍、不負責任，或

5、不計后果的行為等)；,雙相障礙的診斷:躁狂發(fā)作,(7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進。 嚴重標準：嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。 病程標準： (1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。,

6、雙相障礙的診斷:輕躁狂發(fā)作,除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作的其他標準,雙相障礙的診斷:抑郁發(fā)作,癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運動性遲滯或激越； (4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，

7、如失眠、早醒，或睡眠過多；,雙相障礙的診斷:抑郁發(fā)作,(8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 嚴重標準：社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果 。 病程標準： (1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周 。排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成

8、癮物質(zhì)所致抑郁。,雙相障礙的診斷:CCMD-3/ICD-10,雙相障礙，目前為輕躁狂雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂 雙相障礙，目前為輕抑郁 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁 雙相障礙，目前為混合性發(fā)作 雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂癥 環(huán)性心境障礙,雙相障礙分類:DSM-Ⅳ,根據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作來劃分雙相I型障礙 雙相Ⅱ

9、型障礙 環(huán)性心境障礙 未分類的雙相障礙,雙相障礙分類:DSM—5 ?,Bipolar I Disorder 雙相I型障礙Bipolar II Disorder 雙相Ⅱ型障礙Cyclothymic Disorder 環(huán)性心境障礙 Substance-Induced Bipolar Disorder 物質(zhì)所致的雙相障礙Bipolar Disorder Associated with Another Medical

10、 Condition 軀體疾病所致的雙相障礙Bipolar Disorder Not Elsewhere Classified 未分類的雙相障礙,雙相障礙分類:DSM—5 ?,C03 Substance-Induced Bipolar Disorder ： The episode is associated with the ingestion of a substance (e.g., a drug

11、of abuse, a medication, or other treatment) or the withdrawal of that substance. Note: A full manic episode emerging during antidepressant treatment (medication, electroconvulsive therapy, etc.) and persisting beyond the

12、 physiological effect of that treatment is sufficient evidence for a manic episode diagnosis. However, caution is indicated so that one or two symptoms (particularly increased irritability, edginess or agitation followin

13、g antidepressant use) are not taken as sufficient for diagnosis of a manic episode.,雙相障礙分類:DSM—5 ?,C 05 Bipolar Disorder Not Elsewhere Classified： Major Depressive Episodes and Short (2-3 day) Hypomanic Episod

14、es. Major Depressive Episodes and Hypomanic Episodes characterized by insufficient symptoms. Hypomanic Episode without Prior Major Depressive Episode. Short Duration (less than 2 years) Cyclothymia. Uncertain Bipola

15、r Conditions.,雙相情感障礙的治療原則,綜合治療原則 ：精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機干預等措施的綜合運用 長期治療原則 ： 急性治療期 ：一般般情況下6～8周可達到此目的 鞏固治療期 ：此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應維持急性期水平不變。一般抑郁發(fā)作4～6個月，躁狂或混合性發(fā)作2～3個月 維持治療期 ：維持治療應持續(xù)多久尚無定論。如過

16、去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達到既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年后，再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復發(fā) 患者和家屬共同參與治療原則,雙相障礙的治療：心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰 抗抽搐藥：丙戊酸鹽、卡馬西平其他抗抽搐藥：拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、加巴噴丁 某些抗精神病藥物：氯氮平、奧氮平、利培酮與奎硫平等，,抗抑郁劑在雙相障礙中的使用,在雙相障礙抑郁發(fā)作時應慎用抗抑郁劑。如抑郁癥狀十分嚴重、且持續(xù)時間超過4周以上，既

17、往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。一般可首選幾無轉(zhuǎn)躁作用的安非他酮，其次選用5.羥色胺再攝取抑制劑，而盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強的三環(huán)抗抑郁藥對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑,雙相障礙治療規(guī)范化程序,雙相I型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相Ⅱ型的輕躁狂發(fā)作 雙相抑郁發(fā)作 雙相快速循環(huán)發(fā)作,,規(guī)范化治療程序：雙相I型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相Ⅱ型的輕躁狂發(fā)作,第Ⅰ步驟：以心境穩(wěn)定劑單藥治療為主。

18、第(1)方案：鋰鹽，對躁狂及輕躁狂治療效果好第(2)方案：混合性發(fā)作對鋰反應差，可選用丙戊酸鹽（VAL）、卡馬西平（CBZ）第(3)方案：伴有過分興奮、暴力行為及精神病性癥狀，使用第二代抗精神病藥 若興奮癥狀突出，也可在方案(1)、(2)或(3)中臨時加用苯二氮卓類，如氯硝西泮口服或肌注，控制癥狀后逐漸停用,規(guī)范化治療程序：雙相I型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相Ⅱ型的輕躁狂發(fā)作,,第Ⅱ步驟：第Ⅰ步驟1～2周治療無明顯效果，應將該藥

19、加至最大治療劑量。若加大劑量1~2周后仍無明顯效果，則應轉(zhuǎn)入第Ⅱ步驟 ，第Ⅱ步驟采用聯(lián)合治療策略 。一般繼續(xù)沿用第Ⅰ步驟所選擇的方案加用另一種藥物進行聯(lián)合治療第Ⅲ步驟:加用ECT治療,雙相抑郁發(fā)作的規(guī)范化治療程序,第Ⅰ步驟：患者已接受心境穩(wěn)定劑治療的基礎上進行，應避免使用抗抑郁劑第(1)方案：原心境穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉或卡馬西平）不能預防抑郁發(fā)作時，可考慮用鋰鹽(加用或加大原用鋰鹽劑量) 第(2)方案：加用拉莫三嗪 第(3)方案：

20、當患者有木僵狀態(tài)、拒食或嚴重自殺觀念或企圖者，應及時給予ECT,雙相抑郁發(fā)作的規(guī)范化治療程序,,第Ⅱ步驟：第Ⅰ步驟心境穩(wěn)定劑劑量達到有效范圍治療無明顯效果，則應轉(zhuǎn)入第Ⅱ步驟 一般繼續(xù)沿用第Ⅰ步驟所選擇的方案加用抗抑郁劑，藥物選擇應以選用轉(zhuǎn)躁危險最小者為原則，依次為：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。應盡量避免使用轉(zhuǎn)躁作用較為明顯的TCAs。如常規(guī)有效劑量不能取得療效，可加大抗抑郁劑劑量,雙相抑郁發(fā)作的規(guī)范化治療程序,,第Ⅲ

21、步驟:換用另一種抗抑郁劑。一般選另一種不同化學結(jié)構(gòu)的藥物，也可以選用作用機制不同的藥物加用抗抑郁增效劑(利培酮、奧氮平、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、心得靜、鈣通道阻斷劑等)第Ⅳ步驟:在原治療基礎上使用ECT,雙相抑郁發(fā)作的規(guī)范化治療程序,,癥狀完全緩解后，如仍在使用抗抑郁劑，則應逐漸停用，以心境穩(wěn)定劑進行維持治療。由于雙相障礙的自殺企圖率可高達25％～50％，而鋰鹽有良好的預防自殺效果，因此在維持治療聯(lián)用中鋰鹽是很重要的。,雙相快速循環(huán)發(fā)

22、作的規(guī)范化治療程序,第Ⅰ步驟：如為抗抑郁治療所促發(fā)，應立即停用抗抑郁劑如已用鋰鹽，由于鋰單用對RC療效差(<25％)，可改用或加用一種AC藥。 對雙相Rc的抑郁發(fā)作，原則上不能使用抗抑郁劑,雙相快速循環(huán)發(fā)作的規(guī)范化治療程序,,第Ⅱ步驟：應采用多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療，或在(1)方案中加用一種第二代抗精神病藥，或加用其他增效劑(可首選甲狀腺素)，以阻斷其頻繁發(fā)作。第Ⅲ步驟:在原治療基礎上使用ECT,,,,,Thank you,