抑郁障礙的快速診斷和藥物治療

1、2024/1/27,1,抑郁障礙的快速診斷與藥物治療,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 黃曉琴,2024/1/27,2,目 錄,抑郁障礙的臨床表現(xiàn)抑郁障礙的識(shí)別與診斷抑郁障礙的藥物治療,2024/1/27,3,抑郁障礙臨床表現(xiàn),2024/1/27,4,抑郁癥與抑郁障礙,抑郁癥：重性抑郁障礙（MDD) 心境惡劣障礙（Dysthymia)抑郁障礙：MDD Dysthymia

2、 其他(未標(biāo)明的抑郁障礙) （經(jīng)前期抑郁、達(dá)不到癥狀標(biāo)準(zhǔn)的輕抑、達(dá)不到時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的短暫性抑郁、難以判斷原發(fā)或繼發(fā)軀體疾病的抑郁、伴有抑郁的適應(yīng)性障礙等）,2024/1/27,5,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3),喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減

3、輕性欲減退,癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4 項(xiàng),2024/1/27,6,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3),嚴(yán)重度：社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù) 2 周,2024/1/27,7,抑郁癥的核心癥狀,缺乏動(dòng)力情緒低落興趣缺乏易疲乏持續(xù)2周以上,2024/1/27,8,抑郁障礙的識(shí)別與診斷,2024/1/27,9,患者情況 — 抑郁癥識(shí)別的因素,可能為抑郁癥的信號(hào)：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的

4、軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng) 、心血管疾病、腫瘤)查無實(shí)據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等),,(Tylee et al 2003; Tylee et al 2005; Burack & Carpenter 2008),2024/1/27,10,患者類型—抑郁癥識(shí)別的因素,女性—患病率高，情感流露明顯；少年—不易被覺察，易忽視；青年

5、—易被誤會(huì)，不愿承認(rèn)；老年—軀體癥狀多，易誤診；學(xué)生—易誤診為能力低下；離婚者—缺乏社會(huì)支持，易罹患；,(Marks et al. 2006),2024/1/27,11,抑郁癥的檢查與詢問,1.你睡眠好嗎？ 許多病人因?yàn)槭邅砭驮\，注意詢問病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難，眠淺多夢(mèng)，易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。,2024/1/27,12,抑郁癥的檢查與詢問,

6、2.你這段時(shí)間心情如何？遇到什么事沒有？ 雖然病人來就診時(shí)大多是以軀體不適或各種生理癥狀為主訴，但臨床醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)注意詢問一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體癥狀與心理問題聯(lián)系在一起；同時(shí)，病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)敘述自己的心理苦惱。不過，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問的話，相當(dāng)多的抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。,2024/1/27,13,抑郁癥的檢

7、查與詢問,3.你感覺自己跟以前相比有什么不同嗎？ 許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)敘述自己目前的狀態(tài)好像一部“生了銹的機(jī)器，跟以前的自己大不一樣，好像變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣，工作被動(dòng)、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動(dòng)不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。,2024/1/27,14,抑郁癥的檢查與詢問,4.你有過不想活的念頭嗎？ 對(duì)于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對(duì)于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有

8、些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢問病人有無消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。其實(shí)不然，醫(yī)生的主動(dòng)詢問往往會(huì)使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時(shí)的“吞吞吐吐”、“難以啟齒”或“欲言又止”變?yōu)椤耙煌聻榭臁?，病人往往?huì)把壓抑在內(nèi)心深處的想法和情感活動(dòng)暴露出來。臨床上相當(dāng)一部分的病人因?yàn)槠洹袄碇恰保枷肷弦严肓嗽S許多多，但表現(xiàn)出來的只是冰山一角，有時(shí)包括家人都難以發(fā)現(xiàn)病人的內(nèi)心活動(dòng)。,2024/1/27,15,抑郁癥的檢查與詢問,5.注意

9、觀察 詳細(xì)詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。換句話說，即使病人口頭上否認(rèn)有情緒低落或不開心，但可能是言不由衷或?qū)︶t(yī)生缺乏足夠信任而不愿表達(dá)。因此，臨床醫(yī)師的耐心、細(xì)心詢問和“察言觀色”尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才不至于被漏診或誤

10、診。,2024/1/27,16,抑郁嚴(yán)重程度的劃分,24-HAMD： 35 重度抑郁SDS（標(biāo)準(zhǔn)分）： 53 分界值 53~62 輕度抑郁 63~72 中度抑郁 > 73 重度抑郁,2024/1

11、/27,17,抑郁障礙的藥物治療,2024/1/27,18,治療目標(biāo),提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā),中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,19,抑郁的治療,藥物治療ECT治療心理治療,2024/1/27,20,藥物治療（1）,原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依

12、從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（＞4～6周）,,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,21,藥物治療（2）,原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs治療前向患者及家人

13、闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,22,藥物治療（3）,原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,23,抗抑郁藥物治療策略,急性期,維持期,,,全程治療,鞏固期,,中國(guó)抑郁障礙防治指

14、南起草小組,2024/1/27,24,概念,臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā) 區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,25,急性期抗抑郁藥物的

15、治療,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為 10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,26,鞏固期的藥物治療,從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,27,維持期的藥物治療

16、,維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作: 6-8 個(gè)月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,28,抗抑郁藥物的選擇,抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測(cè)。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和

17、藥物不良反應(yīng)。,,中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組,2024/1/27,29,1、三環(huán)類：影響中樞單胺類遞質(zhì)，缺少特異性，對(duì)NE作用大于5-HT，療效70%。* 缺點(diǎn)：30%病人無效明顯抗膽鹼不良反應(yīng)，降低依從性心臟毒性（奎尼丁樣作用，ST，T低平，束支傳導(dǎo)阻滯，心速等）起效慢，2周以上使用不方便（劑量調(diào)整）* 方法：小量開始，逐漸增量、治療量為200-300mg/日（如：多慮平）,抑郁的治療藥物,2024/1/27,30,2

18、、SSRI：* 療效與TCA相似，主要作用于5-HT* 副反應(yīng)小，尤其是對(duì)心臟影響小，安全性增高* 抗膽鹼作用小，依從性增高* 不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖* 不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇* 半衰期長(zhǎng)，服法方便* 抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮失眠等,抑郁的治療藥物,2024/1/27,31,5-羥色胺再攝取抑制劑—SSRIs,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reupta

19、ke Inhibitors,SSRIs)的應(yīng)用于臨床，極大地改善了抑郁癥的治療，而且推動(dòng)了全醫(yī)學(xué)界和人們對(duì)抑郁癥診治的認(rèn)識(shí)。1988-1998年之間被引入美國(guó)市場(chǎng)，目前共有5種SSRIs（按出現(xiàn)順序）：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭目前上市的5種SSRIs，藥理機(jī)制基本相同，但化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥效學(xué)、藥代學(xué)不近相同，臨床應(yīng)用有所側(cè)重,安全性和耐受性也不相同。,2024/1/27,32,不同SSRI的藥代動(dòng)力學(xué)比較,a.

20、去甲氟西汀為活性代謝產(chǎn)物能明顯加強(qiáng)氟西汀對(duì)CYP酶的阻滯作用，使得半衰期延長(zhǎng)b. 高劑量<200mg時(shí),陳彥方 《新編臨床精神藥物手冊(cè)》,,2024/1/27,33,,OverallUnique spectrum of activityRate of response,,選用抗抑郁劑的STEPS原則,Safety(安全性)Tolerability(耐受性)Efficacy (療效)Payment(費(fèi)用)Simplic

21、ity(簡(jiǎn)單性),Sheldon H. PreskornOutpatient Management of Depression: A Guide for the Practitioner,,,Therapeutic index Drug-drug interactions,,,2024/1/27,34,安全性,過量安全性：三環(huán)類抗抑郁劑可以阻斷鈉離子快速通道，而且在治療劑量十倍時(shí)就可出現(xiàn)，因此大劑量下易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯甚至致死性心

22、律失常。其它新型抗抑郁劑如丁胺苯丙酮會(huì)增加驚厥發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 藥物相互作用SNRI如萬拉法新會(huì)升高血壓。氟西汀，帕羅西汀強(qiáng)烈抑制2D6酶，提高抗心律失常藥，?－阻斷劑，抗精神病藥，三環(huán)類抗抑郁劑的濃度。,2024/1/27,35,藥物相互作用,0=少或無抑制; + = 輕度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 強(qiáng)抑制; -=不詳,2024/1/27,36,耐受性,急性耐受性問題：藥物作用的靶點(diǎn)越多，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也越多。

23、 急性耐受性導(dǎo)致依從性的影響，直接影響治療的成功性依從性提高，可以保證療效發(fā)揮 長(zhǎng)期耐受性問題：長(zhǎng)期維持預(yù)防復(fù)發(fā),2024/1/27,37,藥理特性決定安全性,SSRI的不同選擇性決定彼此療效和副反應(yīng)的差異,Stahl SM, J Clin Psychiatry 2001,,西酞普蘭,,帕羅西汀,,氟西汀,,氟伏沙明,,舍曲林,,2024/1/27,38,心臟直立性低血壓 高血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速,泌尿生殖器勃起障礙

24、 射精困難性感缺乏 持續(xù)勃起,中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認(rèn)知損害 神經(jīng)質(zhì) 食欲不振 飽感,胃腸道惡心 便秘嘔吐 消化不良腹瀉,自主神經(jīng)系統(tǒng)口干 尿潴留視力模糊 發(fā)汗,抗抑郁劑治療可能引起的副反應(yīng),,,,,,2024/1/27,39,療效評(píng)價(jià)指標(biāo),迅速緩解病情：總體療效；獨(dú)特的作用譜；有效率；在易復(fù)發(fā)期能維持病情緩解，預(yù)防復(fù)發(fā),2024/1/27,40,對(duì)起效的判斷;有些

25、雙盲研究顯示一些抗抑郁劑（如：三環(huán)類抗抑郁劑（氯丙米嗪）、米氮平、萬拉法新）比其它抗抑郁劑優(yōu)越，但由于其副作用相當(dāng)也較多，病人脫落率也較高，因此會(huì)抵消其療效的優(yōu)勢(shì)。高療效可能是“清洗”的結(jié)果。,療效評(píng)價(jià)--快速緩解病情的總體療效,2024/1/27,41,一般而言，抗抑郁劑的起效通常在2周后，有報(bào)道某些抗抑郁劑 一般建議使用一種抗抑郁劑至少四周，而不換藥或加量。,療效評(píng)價(jià)--起效速度,2024/1/27,42,靶癥狀？ 心境低落