雙相抑郁二院

1、抑郁發(fā)作，抑郁癥？,常熟市第三人民醫(yī)院常熟市精神衛(wèi)生中心楊忠,DSM-5疾病診斷,DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的變化,3,DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)。,,DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，將抑郁障礙從心境障礙中分離出來，和雙相障礙一起成為兩個(gè)獨(dú)立的診斷，目前準(zhǔn)備制定的ICD-11也將采用與DSM-5相同的分類原則。DSM-5認(rèn)為，目前的研究結(jié)果已經(jīng)有足夠的證據(jù)支持抑郁癥和雙相障礙是兩種完全不同的疾

2、病,抑郁發(fā)作MDE,A.在同一個(gè)2周內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為以下 5 項(xiàng)或以上，其中至少一項(xiàng)是：（1）心境抑郁，或（2）喪失興趣或樂趣。注：不包括明顯是由于其他醫(yī)學(xué)狀況導(dǎo)致的癥狀。,抑郁發(fā)作MDE,雙相情感障礙,,,,,,,,,,,,,,,躁狂,輕躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 環(huán)性 環(huán)性精雙相情感單相雙相情感 情感變化人格神障礙障礙II型躁狂障礙I型,正常,Goodwin FK and Jamis

3、on KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,未顯示:有輕躁狂和躁狂家族史的周期性單相抑郁,,抑郁發(fā)作及癥狀是雙相障礙的主要癥狀,5.9%,9.3%,31.9%,52.7%,n=146, 雙相I型; n=86, 雙相 II型隨訪: 112.8 年; 213.4 年,Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry.

4、 2002;59:530; Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261; 3. Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64;690.,,無臨床癥狀,,抑郁癥狀,,躁狂/ 輕躁狂癥狀,,環(huán)性/ 混合,2.3%,1.3%,50.3%,46.1%,雙相I 型1,雙相II 型2,“盡管接受了綜合藥物治療，但平均抑郁時(shí)間 (1年時(shí)間的33.2%

5、 ) 是躁狂的3倍（10.8%)” 3,8,相同的抑郁發(fā)作，不同的疾病,抑郁癥雙相抑郁雙相Ⅰ型抑郁：既往有躁狂發(fā)作雙相Ⅱ型抑郁：既往有輕躁狂發(fā)作,雙相抑郁和抑郁癥：相似性和不同點(diǎn),雙相I 型：≥1次躁狂或混合發(fā)作以及≥1次抑郁發(fā)作雙相II 型：抑郁發(fā)作以及≥1次輕躁狂發(fā)作,抑郁發(fā)作以及無躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作史,雙相抑郁,抑郁癥,相同的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)*,* 5個(gè)或以上的下述癥狀，持續(xù)2周：抑郁心境、日常活動(dòng)失去興趣、

6、體重下降、失眠/過度睡眠、精神運(yùn)動(dòng)性激越/遲滯、注意力不集中、無用/無望感、自殺觀念,DSM-IV-TR. American Psychiatric Association; 2000,10,雙相抑郁正確診斷的重要性,沒有正確的診斷也談不上正確的治療誤診會(huì)導(dǎo)致無效治療-更壞的結(jié)局存在抗抑郁劑治療導(dǎo)致轉(zhuǎn)相的潛在風(fēng)險(xiǎn)治療途徑不一樣,Peris RH. Amer J Managed Care. 2005,11:S271; Singh

7、 T. Psychiatry.2006,3:57; Awad AG, et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry.2007,9:195.,11,兩種疾病的治療原則上截然不同,雙相抑郁治療原則與抑郁癥截然不同,加拿大心境與焦慮治療指導(dǎo)組（CANMET）：鋰鹽、拉莫三嗪和喹硫平單獨(dú)治療，以及奧氮平+SSRI/安非他酮為一線治療藥物。中國雙相障礙防治指南：心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物，在這一基礎(chǔ)上可

8、以使用抗精神病藥物、增效劑、抗抑郁藥,抗抑郁藥物在雙相抑郁中的使用,這是當(dāng)前最受爭議的一個(gè)問題?？挂钟羲幨悄壳半p相抑郁最為常用的一種藥物臨床醫(yī)生根據(jù)各自的體驗(yàn)認(rèn)為抗抑郁藥有效但是目前越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)并不支持其有這樣的作用不過這些不支持?jǐn)?shù)據(jù)，大多是使用帕羅西汀治療,相對的共識,1.不推薦單一使用抗抑郁藥來治療雙相抑郁2.抗抑郁藥不應(yīng)當(dāng)使用于具有混合特征和快速循環(huán)特征的雙相抑郁3.應(yīng)避免使用TCA和文拉法辛，因?yàn)榭赡茉黾?/p>

9、轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)4.在急性期可以使用SSRI（帕羅西汀除外）或安非他酮來聯(lián)合心境穩(wěn)定劑作為一線治療方案,如何識別雙相抑郁,雙相抑郁vs. 單相抑郁:不同特征,Akiskal HS. J Affect Disord. 2005;84:107-115.,16,Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30.,,,單相抑郁轉(zhuǎn)化為雙相障礙的線索,發(fā)病早（首次抑郁發(fā)作年齡＜25歲）抑發(fā)作郁復(fù)發(fā)史（ ≥5次）

10、，且發(fā)作時(shí)間短雙相障礙一級親屬家族史病前具有情感旺盛 / 循環(huán)氣質(zhì) / 邊緣型人格障礙季節(jié)性情緒變化既往抗抑郁藥療效差／治療后心境快速變化 / 誘發(fā)躁狂或輕躁狂史睡眠過多和／或日間困倦貪食或體重增加精神運(yùn)動(dòng)性遲滯有精神病性癥狀產(chǎn)后抑郁,-17-,18,雙相抑郁伴非典型癥狀,1. Posternak MA, Zimmerman M. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-262.2. Pos

11、ternak MA, Zimmerman M. Psychiatry Res 2001; 104(2):175-181.,輕躁狂的特征,,輕躁狂是雙相II 型中心境極端的病理性高漲輕躁狂可被描述成躁狂的不嚴(yán)重的形式，在以下特征方面與躁狂有區(qū)分,輕躁狂患者具有一段明顯的心境持續(xù)抬高、話多或易激惹的時(shí)期，持續(xù)≥4天，與平常的非抑郁期不同,American Psychiatric Association 2000,19,常用雙相障礙篩查工具

12、,HCL-32=The multi-lingual hypomania checklistMDQ=The Mood Disorder QuestionnaireMINI=International Neuropsychiatric Interview,1中華醫(yī)學(xué)會(huì). 雙相障礙防治指南 2007;2 司天梅，等.. 中國心理衛(wèi)生雜志 2009;23(7)::493-497,20,21,輕躁狂檢查項(xiàng)目調(diào)查表 (HCL-32),HCL-

13、32由32項(xiàng)輕躁狂癥狀組成，用于門診篩查輕躁狂患者(14或14分以上篩查陽性)1在識別輕躁狂方面，HCL-32的敏感性優(yōu)于MDQ 1 HCL-32可精確檢測輕躁狂癥狀2 ，區(qū)分BPⅠ& MDDR 3 、BPⅠ & BPⅡ4HCL-32可用于流行病學(xué)研究，篩查非臨床環(huán)境下的普通人群1,1.中國雙相障礙防治指南 2007; 2. Angst ,et al. Disord. 2005;88(2):217-33;3.

14、Forty L,et al. Journal of Affective Disorders 2009;114:68-73;4.Yi-Syua Wu,et al. Journal of Affective Disorders 2008;106:133-43.5. L Forty,et al. ICBD 2009 p73,MDDR= Major Recurrent Depressive disorderMDD= major depr

15、essive disorder,-21-,楊海晨, Jules Angst等.中國行為醫(yī)學(xué)雜志, 2008,17(10):950-952.,22,心境障礙問卷(MDQ),MDQ是根據(jù)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)制定的用于雙相譜系障礙的患者自評篩查工具1,213個(gè)問題覆蓋了輕躁狂/躁狂癥狀或行為以及功能損害1MDQ是雙相障礙的自評篩查工具： ≥7 分為陽性MDQ簡便易操作患者可以自行完成MDQ3,1.Hirschfeld RM, et al

16、. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873-5;2.Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2003;160:178–80.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì). 雙相障礙防治指南 2007,-23-,24,MDQ劃分界值,提示“雙相障礙”診斷的MDQ劃分標(biāo)準(zhǔn)1，2： 第一部分：≥7 個(gè)問題回答“是”第二部分：2個(gè)及2個(gè)以上癥狀同時(shí)發(fā)生第三部分：至少中度或重度的功能受損,1Hirs

17、chfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873-52Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2003;160:178–80,24,MDQ量表,25,面臨挑戰(zhàn),一名患者反復(fù)在寧波康寧醫(yī)院行政樓鬧事，揚(yáng)言跳樓來威脅醫(yī)院，要求對其診療過程中造成的“損害”進(jìn)行補(bǔ)償。該患者在醫(yī)院門診曾經(jīng)診斷為“抑郁癥”，在抗抑郁治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁現(xiàn)象，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該承

18、擔(dān)“誤診誤治”的責(zé)任。,,1.臨床中遇到既往和當(dāng)前只有抑郁發(fā)作的患者，盡量予以“抑郁狀態(tài)”的癥狀或綜合征診斷，向患者和家人說明目前的抑郁狀態(tài)可能是抑郁癥，也可能是雙相障礙的表現(xiàn)。2.以抗抑郁治療時(shí)告知可能的轉(zhuǎn)躁表現(xiàn)，讓家屬和患者進(jìn)行癥狀自我監(jiān)控，一旦出現(xiàn)及時(shí)更換心境穩(wěn)定劑。尤其是抗抑郁治療后抑郁癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)的患者，藥物起效時(shí)間難以用藥物作用特點(diǎn)來解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)躁的可能。3.評估和觀察可能的雙相障礙特征，例如起病較早的抑郁發(fā)作