心內(nèi)科處理cvd患者焦慮抑郁的干預(yù)模式

1、心內(nèi)科處理CVD患者焦慮抑郁的干預(yù)模式,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心丁榮晶,我國(guó)心血管疾病死亡率逐年上升,2000---2020 死因排序,心肌梗死No.1升至No.5,腦卒中No.4升至No.6,北美歐洲澳大利亞新西蘭,東歐俄羅斯中國(guó)印度,心血管死亡率,,精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一,---血脂異常---腹型肥胖---吸煙---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病---飲食缺少蔬菜水果

2、---高血壓---緊張 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）,Interheart Study,心血管危險(xiǎn)因素比較,JACC,2005,45:637,Interheart研究,Lancet,2004,364:937,,雙心醫(yī)學(xué)——心理心臟病學(xué)定義,研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過(guò)改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食改善、壓力管理，心

3、理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。,,精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史,1910年，William Osler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力.1968年william Harvey 提出“mental agitation”，認(rèn)為無(wú)論高興、痛苦，都會(huì)影響到心臟功能。1960-至今 大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代Robert Allan開(kāi)始進(jìn)行心臟

4、病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年Robert Allan著作《heart and mind》首次提出心理心臟病學(xué) 心理心臟病學(xué)的目的，不僅僅是把心理和心臟病放到一個(gè)單元，主要是強(qiáng)調(diào)將心臟病學(xué)和精神心理學(xué)整合起來(lái)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療以及心血管疾病的心臟康復(fù),與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素,消極思維模式,慢性應(yīng)激,積極思維模式,精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系,精神心理問(wèn)題易導(dǎo)致不健康生活方式

5、吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激產(chǎn)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展,精神應(yīng)激對(duì)心血管疾病影響的機(jī)制,,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁,,1. 心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2. 急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐

6、感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖3. 情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4. 求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,1..J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113 2. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :17～27 3. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002 年第14 卷第1 期 4

7、6－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,1,2,3,我國(guó)冠心病患者焦慮抑郁患病率,2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%,,心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率,劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）,,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,國(guó)內(nèi)： 84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的

8、患者未得到診斷和治療。1,1.楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (11) :5312.http://www.heartfoundation.com.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī),,心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問(wèn)題的6個(gè)理由,,精神心理應(yīng)激,,,與不良行為習(xí)慣和心血管危

9、險(xiǎn)因素有關(guān),,,有類似心臟病癥狀,,,心血管疾病患者中發(fā)病率高,,,是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,,,增加心血管事件,,,治療依從性差,3/4胸痛心悸，84%沒(méi)有診斷,16%-50%之間,目前針對(duì)精神心理因素干預(yù)研究,抗抑郁藥對(duì)冠心病抑郁合并癥者病死率、心臟事件干預(yù)的臨床試驗(yàn)心理學(xué)干預(yù)手段的效果研究心臟綜合康復(fù)計(jì)劃對(duì)冠心病合并抑郁者預(yù)后包括生存質(zhì)量的影響,單存心理干預(yù)對(duì)冠心病患者心血管預(yù)后改善不確切,ZLF200503SLD04Glas

10、sman et al. JAMA. 2002;288:701-9.,急性胸痛患者,SADHART研究,,相對(duì)危險(xiǎn)性,,,,事件 n相對(duì)危險(xiǎn)性 (舍曲林, 安慰劑)(95% CI)死亡2, 5 0.39 (0.08-1.39)心梗5, 70.70 (0.23-2.16)心絞痛26, 30 0.85 (0.53-1.38)慢性心衰5, 7 0.70

11、(0.23-2.16)合計(jì)*32, 41 0.77 (0.51-1.16),*Composite consists of combination of 5 individual events.,,,,,,“嚴(yán)重心血管不良事件”發(fā)生危險(xiǎn)比安慰機(jī)組降低23%，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Glassman et al. JAMA. 2002;288:701-9.,有利于舍曲林組,有利于安慰劑組,心臟康復(fù)綜合干預(yù)降低死亡率,綜合心理干預(yù)包括：心

12、理干預(yù)（放松訓(xùn)練，壓力管理，自我調(diào)節(jié)，抗焦慮抑郁治療）；行為認(rèn)知治療（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、健康教育、藥物指導(dǎo)）,我國(guó)目前需要解決的問(wèn)題,冠心病相關(guān)焦慮抑郁識(shí)別率低2004年我國(guó)徐飚等納入359例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)焦慮和/或抑郁障礙的識(shí)別率和接受抗抑郁/焦慮治療的比例分別僅為3.2%和1.6%，住院患者中抑郁焦慮的診治率不到1%。 我國(guó)冠心病患者焦慮、抑郁的研究缺乏東西方人文化差異社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的差異環(huán)境的差異國(guó)外的研究結(jié)論并不能代表我國(guó)

13、人群的特點(diǎn)有必要探討我國(guó)冠心病患者焦慮、抑郁與心血管預(yù)后和生存質(zhì)量的關(guān)系，以及心肌梗死后焦慮抑郁干預(yù)的時(shí)機(jī)和干預(yù)模式。,“雙心”工作流程初步探索,心內(nèi)科醫(yī)生全員培訓(xùn)心內(nèi)科醫(yī)生使用篩查問(wèn)題識(shí)別有精神障礙的患者雙心核心團(tuán)隊(duì)與?？漆t(yī)生聯(lián)合門診/查房,有如下情況患者考慮有精神障礙,因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺(jué)自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語(yǔ)言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁

14、癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無(wú)原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱的過(guò)分擔(dān)憂,簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題,睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒(méi)有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但醫(yī)學(xué)檢查沒(méi)有給出明確的原因？ 回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑建議轉(zhuǎn)診雙心門診,填寫精神障礙自評(píng)量表,初篩患者：采用綜合醫(yī)院焦慮、抑郁量表，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)

15、量表自評(píng)量表提示有精神障礙的患者轉(zhuǎn)診“雙心門診”,“雙心門診”工作流程,雙心醫(yī)生會(huì)診“雙心門診”工作時(shí)間：每周3個(gè)半天門診（一個(gè)單元與精神心理專家聯(lián)合出診）“雙心”醫(yī)生的培養(yǎng) ：心內(nèi)科主治級(jí)別以上職稱的醫(yī)生，有一定心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)，愿意從事“雙心”工作，有能力自學(xué)精神心理衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)（精神科醫(yī)師推薦）接受相關(guān)精神心理衛(wèi)生知識(shí)的短期培訓(xùn)初期與精神科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診：規(guī)范“雙心醫(yī)生”有關(guān)精神衛(wèi)生方面的知識(shí)點(diǎn)把握和問(wèn)診技巧,“雙心門診”工作

16、流程,雙心診療模式采用心內(nèi)科和精神科問(wèn)診方式問(wèn)診病史給出診斷意見(jiàn)給出治療建議同時(shí)治療精神障礙與并存軀體疾病隨診患者,行為方式干預(yù)方法,1、運(yùn)動(dòng)建議，2、營(yíng)養(yǎng)建議，3、放松訓(xùn)練，4、幫助尋求社會(huì)支持，5、健康教育6、幫助尋找行為改變的內(nèi)在動(dòng)力,“雙心查房”流程,流程1：對(duì)心臟監(jiān)護(hù)室入住的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者篩查精神障礙采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表流程2：病房醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)有精神問(wèn)題患者以及經(jīng)初篩

17、提示有精神障礙的患者請(qǐng)“雙心”醫(yī)生會(huì)診流程3：雙心醫(yī)生每周一次和病房醫(yī)生一同查房，對(duì)發(fā)現(xiàn)有精神障礙的住院患者給予相應(yīng)治療,,,,與精神科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診,篩查量表評(píng)分提示為重度焦慮、抑郁的患者明確除外心臟病，經(jīng)過(guò)心理認(rèn)知治療，不接受精神障礙診斷和治療的患者臨床癥狀提示有精神分裂癥傾向的患者臨床癥狀提示有自殺傾向的患者經(jīng)“雙心門診”治療癥狀不緩解的患者,“雙心”模式初步探索,有輕中度精神障礙的患者“雙心門診”治療，癥狀緩解有效率高達(dá)