心內(nèi)科ccu病例

1、2014年6月內(nèi)科病例討論,心血管內(nèi)科,病史摘要,患者，男，40歲。入院時(shí)間：2014-02-02- 13:31主訴：發(fā)熱3天，伴胸悶，咳嗽，咳痰入院?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1攝氏度，伴有咳嗽，咳痰，胸悶不適。自服退熱藥后好轉(zhuǎn)。昨患者覺胸悶癥狀加重，伴有出汗，無(wú)胸痛、黑朦、暈厥等癥狀，持續(xù)約2分鐘后癥狀緩解，遂至我院就診，查心電圖示：II,III,aVF成QS型，Ⅱ Ⅲ aVF抬高1-2mm；心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白

2、 68.60 ng/ml，CK-MB(mass) 33.6 ng/ml，肌鈣蛋白 12.030 ng/ml，而收住入院。,病史摘要,既往史：否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物過敏史；手術(shù)外傷史：曾行腹腔鏡膽囊結(jié)石切除術(shù)，肋骨骨膜瘤手術(shù)（具體不詳），否認(rèn)外傷史，曾有輸血史。系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)：無(wú)殊個(gè)人史：生于原籍，在當(dāng)?shù)厣钆c工作，吸煙20年，平均20支/天。否認(rèn)嗜酒史，否認(rèn)疫水、疫地接觸

3、史，否認(rèn)冶游史?；橐鍪罚阂鸦?，愛人體健。家族史：否認(rèn)家族性疾病、遺傳性疾病、家族精神性疾病史。,入院體檢,神志清，呼吸促，半臥位，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射（+）。唇無(wú)紺。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心率100次/分，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛、

4、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。BP100/60mmHg。,輔助檢查,(20140202)血?dú)?pCO2 4.31 kpa |pO2 15.95 kpa|pH 7.43 (20140202):凝血酶原時(shí)間 12.70 s |凝血酶原時(shí)間INR 1.18 |部分凝血活酶時(shí)間 34.3 秒|纖維蛋白原 3.35 g/L|凝血酶時(shí)間 13.00 秒|D-D二聚體 0.21 mg/

5、L|抗凝血酶活性測(cè)定 88 %|纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 1.30 mg/L|(20140202)血常規(guī):CRP <8 mg/L |白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.91 10^9/L|中性粒細(xì)胞% 73.3 %|血紅蛋白 141 g/L|紅細(xì)胞壓積 39.8 %|平均紅細(xì)胞體積 86.1 fl|平均血紅蛋白量 30.5 pg|平均血紅蛋白濃度 354 g/L|血小板計(jì)數(shù) 142.00 10^9/L|(20140202):肌紅蛋白 74.1

6、0 ng/ml |CK-MB(mass) 40.2 ng/ml|肌鈣蛋白 12.524 ng/ml|(20140202):proBNP 4487.00 pg/ml |鈉(干片法) 135.0 mmol/L|鉀(干片法) 3.50 mmol/L|氯(干片法) 104.0 mmol/L|尿素氮(干片法) 4.3 mmol/L|肌酐(干片法) 79.9 umol/L|尿酸(干片法) 379.90 umol/L|膽汁酸 4.5 umol

7、/L|谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 27.0 u/L|谷草轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 78.0 u/L|堿性磷酸酶(干片法) 67 u/L|GGT（干片法） 28 u/L|總膽紅素(干片法) 7.7 umol/L|直接膽紅素(干片法) 0.00 umol/L|總蛋白（干片法） 61 g/L|白蛋白(干片法) 36.3 g/L|白球比例 1.47 |肌紅蛋白 68.60 ng/ml|CK-MB(mass) 33.6 ng/ml|肌鈣蛋白 12.030 ng

8、/ml|,心電圖,病情演變,患者入院當(dāng)天20：40分突然出現(xiàn)胸悶，頭昏，黑朦，出汗，查體：神志清，呼吸20次/分，大汗淋漓。兩肺呼吸音粗，可聞濕羅音。心率100次/分，律齊，心音可，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。予多巴胺升壓。急查心電圖提示II,III,aVF成QS型，Ⅱ Ⅲ aVF ST抬高2－3mm，胸導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛壓低 患者急診冠脈造影：LM：未見明顯狹窄，LAD：中段心肌橋，LCX：未見明

9、顯狹窄，RCA：未見明顯狹窄。,CAG,病情演變,2014-02-03 06:29 患者突發(fā)神志不清，兩眼上翻，四肢抽搐。心電監(jiān)護(hù)提示室顫。經(jīng)搶救患者恢復(fù)竇性節(jié)律。 2014-02-03 19:17 患者心電監(jiān)護(hù)示：高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率約40bpm，血壓下降至65/40mmHg，患者頭暈、胸悶，氣急。,心電監(jiān)護(hù)記錄,病情演變,2014-02-05 查體：患者呈端坐位呼吸，氣促，聽診雙肺聞及濕羅音。體溫：38.5℃

10、心電監(jiān)護(hù)提示：HR:80bpm、BP:90/59mmHg,SPO2:88%,RR:30bpm.（20140205）血?dú)?pH 7.40 |pCO2 4.96 KPa|pO2 7.1 KPa|cHCO3 22.60 mmol/L（20140205):血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.70 10^9/L |中性粒細(xì)胞% 79.0 %|血小板計(jì)數(shù) 52.00 10^9/L|(20140205):血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 3229 U/L|

11、谷草轉(zhuǎn)氨酶 5670 U/L|線粒體-AST 750 U/L|堿性磷酸酶 96 U/L|r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 98.0 U/L|總膽紅素 33.2 umol/L|直接膽紅素 10.4 umol/L|總蛋白 60.8 g/L|白蛋白 39.3 g/L|白球比例 1.83 |AST:ALT 1.76 |BUN:CREA 0.08 |鈉 135.0 mmol/L|鉀 4.10 mmol/L|氯 95.0 mmol/L|鈣 1.92 mmol/L|

12、磷 1.05 mmol/L|鎂 0.96 mmol/L|葡萄糖 5.90 mmol/L|尿素氮 12.60 mmol/L|肌酐 188 umol/L|尿酸 693 umol/L|血清總膽固醇 3.53 mmol/L|甘油三脂 2.60 mmol/L|低密度脂蛋白 2.14 mmol/L|(20140205):心肌酶：肌酸激酶 3413 U/L|CK-MB 126.00 U/L|a－羥丁酸脫氫酶 3498 U/L|乳酸脫氫酶 6117

13、 U/L||肌紅蛋白 830.10 ng/ml |肌鈣蛋白 24.351 ng/ml（參考范圍<0.06 ng/ml ）(20140205):proBNP 28214.00 pg/ml 床邊心臟超聲：未見心包積液。室間隔收縮活動(dòng)僵硬欠協(xié)調(diào)。EF:48%,FS:0.3。LVDD:48mm,病情演變,(20140206):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 21.18 10^9/L |中性粒細(xì)胞% 83.5 %2014-02-06 患者氣急

14、好轉(zhuǎn)，體溫呈降低趨勢(shì)，心率：80次/分，血壓：90/55mmHg，SO2:96%.,病情演變,2014-02-09右下肢腫脹，局部暗紅色(20140209):D-D二聚體 >20.00 mg/L(<0.5mg/L)雙側(cè)下肢動(dòng)靜脈血管超聲：未見明顯栓塞表現(xiàn)。,病情演變,2014-02-13 患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣急。右下肢腫脹明顯消退好轉(zhuǎn)。心率86次/分，血壓：123/59mmHg. SO2：99%(20140213)

15、血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 19.80 10^9/L|中性粒細(xì)胞% 83.2 %|血紅蛋白 187 g/L|血小板計(jì)數(shù) 107.00 10^9/L|(20140213)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 358.0 u/L|谷草轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 148.0 u/L|肌紅蛋白 254.50 ng/ml|CK-MB(mass) 4.2 ng/ml|肌鈣蛋白 0.252 ng/ml|(20140213):凝血酶原時(shí)間 19.80 s |凝血酶原時(shí)間INR

16、 1.83 |部分凝血活酶時(shí)間 83.8 秒|纖維蛋白原 3.62 g/L|凝血酶時(shí)間 11.10 秒|D-D二聚體 1.26 mg/L|抗凝血酶活性測(cè)定 74 %|纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 20.20 mg/L|纖溶酶原 57.00 %.各項(xiàng)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)。,出院情況,2014-02-26 患者無(wú)胸悶氣急。無(wú)下肢疼痛紅腫。查體：神清，氣平，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率82次/分，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，

17、未及心包摩擦音。雙下肢無(wú)浮腫。BP115/70mmHg。(20140225):膽汁酸 4.6 umol/L |谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 82.0 u/L|谷草轉(zhuǎn)氨酶(干片法) 37.0 u/L|堿性磷酸酶(干片法) 131 u/L|GGT（干片法） 148 u/L|總膽紅素(干片法) 9.4 umol/L|直接膽紅素(干片法) 0.00 umol/L|總蛋白（干片法） 66 g/L|白蛋白(干片法) 40.0 g/L|白球比例 1.54