心內(nèi)科常見急診

1、心血管急診處理,湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科,每年死于心血管疾病的人數(shù),其它心血管疾病590,000,總共死亡人數(shù) = 940,000,,,突然心臟驟停350,000,ICCM, WT, 11/2000,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征概述,定義：指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀。包括：AMI（ST段抬高與壓低，Q波與非Q波） U A（不穩(wěn)定型心絞痛）現(xiàn)代冠心病由于臨床治療的需要，分為：

2、 I、急性冠脈綜合征 II、穩(wěn)定型心絞痛,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ),急性心肌梗塞,持續(xù)胸痛>30 含NTG 1-2＃不緩解ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST?或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果只有臨床癥狀不典型，或EC

3、G改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP ? 、HR?以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,AMI的鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛胸痛<30 ’ 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,氣胸CXR可鑒別心包炎、心肌炎ECG廣

4、泛ST上抬急腹癥有腹部體征，ECG無變化,AMI治療的歷史,過去30年，AMI治療取得了巨大進(jìn)展，包括： CCU藥物治療進(jìn)展（?-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）再灌注治療進(jìn)展30天病死率從CCU前期的30％?CCU期的15％ ?再灌注時(shí)期的5％。,AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量,AMI的治療流程,一

5、般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療： 溶栓（IV）；急診PTCA藥物治療：硝酸酯、?-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、 抗凝劑；并發(fā)癥治療梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療 － 血運(yùn)重建術(shù)PTCA CABG,溶栓治療的存在問題,再通率

6、低，TIMI II/III級(jí)血流率60－80％禁忌癥－適合溶栓者僅50％左右 TIMI III級(jí)血流率40－50％出血并發(fā)癥－消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%,急診PTCA＋支架,優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌證很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。,藥物治療硝酸酯?-受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用

7、ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥,,心源性休克 IABP可?SV和CO 10-20％，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。一般用于CAA、PTCA或CABG手術(shù)前的輔助。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。 急診PTCA或溶栓治療若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。,機(jī)械并發(fā)癥包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂；

8、表現(xiàn)為突然嚴(yán)重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡，伴ECG電－機(jī)械分離；可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音；應(yīng)在多巴胺＋I(xiàn)ABP下行CABG＋修補(bǔ)術(shù)；,MI后心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)按前述方案治療和急救；再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，還是非原部位，只要胸痛伴ST段?，都應(yīng)首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA。,梗塞恢復(fù)期（出院前）治療,冠脈＋左室造影（應(yīng)當(dāng)做，或必須做）血運(yùn)重建治

9、療 PTCA＋支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室減容術(shù)降脂治療,,急性心力衰竭,定義,由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。,概述,急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema）嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥.急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或

10、大塊肺栓塞。,急性肺水腫,典型癥狀：極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等,急性肺水腫,體征：呈端坐位兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋心尖部S3奔馬律P2亢進(jìn)或分裂。,血漿腦利鈉肽（BNP）,心源性休克,臨床表現(xiàn)：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速SBp<80mmHg尿量<30ml/min。,,治療,搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因

11、的治療,搶救措施,體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。,搶救措施,嗎啡是治療急性肺水腫的有效藥物用藥注意事項(xiàng)：有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用, 老年體弱者減量。,搶救措施,快速利尿是搶救急性肺水腫的主要治療方法速尿20-40mg IV,搶救措施,硝普鈉：用于各種原因引起的急性左

12、心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。,搶救措施,硝酸甘油：用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項(xiàng)：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。,搶救措施,強(qiáng)心甙： 適用

13、于快速心房顫動(dòng)或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用急性心肌梗死頭24小時(shí)最好不用。,去除誘因,控制感染心律失常避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。,基本病因的治療,高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。,主動(dòng)脈夾層,,概 述,主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層,

14、概 述,未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡可見該病為心血管疾病中致命的急診之一,發(fā)病機(jī)制,本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占 70%～ 9 0%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征內(nèi)膜撕裂：

15、二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等,DeBakey分 型,DeBakey Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈 Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓,解剖示意圖,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,,Stanford分 型,StanfordＡ和Ｂ型Ａ型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型 Ｂ型 未累及升主動(dòng)脈的夾層

16、為Ｂ型,解剖分類,解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey Ⅲ型或StanfordＢ型,病程分類,急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周~2月以內(nèi),臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“

17、撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見于Ⅲ型ＡＤ,臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流 是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,急性心肌梗塞冠狀動(dòng)

18、脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎,休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤

19、等,神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰

20、竭,其它罕見的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,影像學(xué)診斷,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)：敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%磁共振 (MRI)：敏感性和特異性均為 9 8%,經(jīng)胸UCG:敏感性僅為 59%～85%,特異性為77% 經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(TEE): 敏感性達(dá)到98%～99%,特

21、異性達(dá)77%～97%血管內(nèi)超聲,診斷要點(diǎn),①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 ②疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 ③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 ④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 ⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 ⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),治　療,藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,藥 物 治 療,ＡＤ的藥物治療有二

22、個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏動(dòng)性張力下降。,藥物治療,較理想的藥物為Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療,急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞,,癥 狀,胸膜性胸痛 是PE時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓

23、子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實(shí)變。這種綜合征常常被不恰當(dāng)?shù)孛麨?quot;肺梗死"，雖然實(shí)變?cè)诮M織學(xué)上僅與肺泡出血相關(guān)。,癥 狀,呼吸困難暈厥和休克 是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。,常規(guī)輔助檢查,PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常右心室負(fù)荷過重的心電

24、圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1～V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）,D-二聚體,敏感性較高（>99%），多大于500μg/l，因此D二聚體500μg/l對(duì)PE的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因此不能診斷PE或DVT。對(duì)于那些高齡者，D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測(cè)不能用于這些人群。,放射性核素肺掃描,肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點(diǎn)：它是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應(yīng)。

25、放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像,計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù),螺旋CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓螺旋CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。 如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，

26、同時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。,肺血管造影,直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷PE,深靜脈血栓的檢測(cè),下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。Doppler對(duì)確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。對(duì)于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均

27、較高，分別為95%和98%但對(duì)于腓靜脈及無癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。,深靜脈血栓的檢測(cè),下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 由于對(duì)于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE。,診 斷,懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動(dòng)圖。在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動(dòng)

28、檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。如果病人通過支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE?？擅鞔_診斷。,溶栓治療,美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶 負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1977年)尿激酶 負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1978年)rt-PA 100mg/

29、2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年),溶栓治療,國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案為UK 2萬IU/kg 2小時(shí)靜脈滴注；rt-PA 50-100mg 2小時(shí)靜脈滴注,抗凝治療,對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。急性PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）。,抗凝治療,長(zhǎng)期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2～3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須

30、合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天。,外科取栓,外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：急性大塊PE有溶栓禁忌癥對(duì)溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。,靜脈濾網(wǎng),適應(yīng)證對(duì)不能抗凝的PE或DVT病人預(yù)防PE形成;盡管經(jīng)過充