譫妄的識(shí)別和處理

1、譫妄的識(shí)別和處理,,譫妄(Delirium),定義流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)識(shí)別處理,2,精神科對(duì)意識(shí)的描述,意識(shí)一般地可以看成是覺醒狀態(tài)下的知覺，包括對(duì)客體的覺知和把自己與其他個(gè)體及特體相區(qū)別的覺知。 馬克思把意識(shí)規(guī)定為我與非我的關(guān)系。也可以說意識(shí)是人類所特有的個(gè)體與環(huán)境關(guān)系的一種特殊反映形式。,3,意識(shí)包括,人們對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)（周圍環(huán)境意識(shí)）對(duì)主觀自身的認(rèn)識(shí)（自我意識(shí)）,4,1.周圍環(huán)境意識(shí)障礙,清晰度

2、：嗜睡、意識(shí)混濁、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷范圍：蒙朧狀態(tài)、走動(dòng)性自動(dòng)癥（夢(mèng)游癥、神游癥）內(nèi)容：譫妄狀態(tài)、夢(mèng)樣狀態(tài),5,2.自我意識(shí)的認(rèn)識(shí)與障礙,存在意識(shí)－－人格解體能動(dòng)性意識(shí)－－人格轉(zhuǎn)換同一性意識(shí)－－交替人格統(tǒng)一性意識(shí)－－雙重人格或多重人格界限意識(shí)－－現(xiàn)實(shí)解體,6,神經(jīng)內(nèi)科對(duì)意識(shí)障礙的描述,清醒嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷,7,精神科常見意識(shí)障礙,（1）啫睡 (drowsiness): 第5版，P9（2）意識(shí)朦朧（twil

3、ight state）（3）夢(mèng)樣狀態(tài)（oneirism）:第5版，P9 （4）譫妄狀態(tài)(delirium state):第5版，P9（5）意識(shí)混濁 (confusing state) 在美國，未達(dá)到昏迷的意識(shí)障礙常通稱為譫妄狀態(tài)，很少細(xì)分為混濁狀態(tài)、意識(shí)朦朧或譫妄狀態(tài)等。（6）昏睡狀態(tài)(sopor state)或稱淺昏迷狀態(tài)(slight coma)：第5版，P9（7）昏迷狀態(tài)(coma):第5版，P9,8

4、,,,,合二為一,,,,如何判斷意識(shí)障礙？,意識(shí)障礙定向消失順序?yàn)椋簳r(shí)間 → 地點(diǎn) → 人物 意識(shí)障礙定向恢復(fù)順序?yàn)椋喝宋?→ 地點(diǎn) → 時(shí)間,9,譫妄的定義,譫妄： 又稱急性意識(shí)模糊狀態(tài)。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，并伴有注意力、感知、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦病綜合征。 譫妄：是指具有意識(shí)障礙，顯著的興奮躁動(dòng)，知覺障礙(如錯(cuò)覺和幻覺)三聯(lián)征的一組器質(zhì)性精神障礙。 具體

5、表現(xiàn)為：患者對(duì)環(huán)境定向能力喪失，對(duì)周圍刺激可出現(xiàn)錯(cuò)覺、驚恐或沖動(dòng)等不正常行為。但對(duì)呼喚有反應(yīng)，回答正確或不正確。與嗜睡相反，睡眠時(shí)間卻明顯減少。,10,定 義,一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)：錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙言語不連貫精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的短暫而片斷的妄想,11,譫 妄：,是一種發(fā)生突然、可逆的異常精神狀態(tài)。不是一種疾病。,12,常見的譫妄狀態(tài),藥源性(鋰中毒，藥物

6、超敏者)酒精戒斷癥狀器質(zhì)性電休克治療后，患者尚未完全清醒前,13,流行病學(xué),伴有軀體疾病的住院患者：10-25%伴有軀體疾病的老年住院患者： 50%外科術(shù)后患者：10-51%終末疾病中多達(dá)85%，有學(xué)者報(bào)道其中在25％的患者中譫妄是即將死亡的標(biāo)記”（Folstein et al， 991 p169）。,14,譫妄危險(xiǎn)因素是：,高發(fā)生率（10-80%）低識(shí)別率（17%）,15,高風(fēng)險(xiǎn)人群,老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和?/p>

7、CNS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,16,發(fā)病機(jī)制：,大多數(shù)人認(rèn)為，其發(fā)生與調(diào)整認(rèn)知、行為和情緒的神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān) 有重要證據(jù)表明譫妄的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，特別是乙酰膽堿缺乏和多巴胺增多。老齡患者腦內(nèi)合成乙酰膽堿減少，而乙酰膽堿的水解并無變化，致使腦內(nèi)乙酰膽堿的水平全面減少，其結(jié)果最終導(dǎo)致多巴

8、胺水平相對(duì)增加，從而誘發(fā)譫妄 譫妄患者中樞去甲腎上腺素活動(dòng)增加，使中樞去甲腎上腺素與乙酰膽堿的平衡失調(diào)，與譫妄的發(fā)生也有關(guān),17,發(fā)病機(jī)制:,抑制性神經(jīng)介質(zhì)酪氨酸活性增加可能也與譫妄發(fā)生有關(guān)。如肝性腦病時(shí)，作為酪氨酸前體的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安靜型譫妄 某些毒素如尿素、乙醇等可損害腦細(xì)胞的代謝功能，使細(xì)胞相互交換信息的能力下降，也可以導(dǎo)致譫妄。,18,臨床表現(xiàn)：,前驅(qū)癥狀：坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙

9、兒童：退行性行為,19,臨床表現(xiàn),起病急劇（數(shù)分鐘之內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)不清） 癥狀反復(fù)波動(dòng)（快速變換） 大多病程短暫發(fā)病率高（15％～80％）,20,主要臨床表現(xiàn)：,知覺障礙是指在意識(shí)清晰度水平降低的基礎(chǔ)上（定向力喪失），出現(xiàn)大量生動(dòng)、形象、帶有恐怖性質(zhì)的錯(cuò)覺和幻覺。 思維方面則表現(xiàn)言語不連貫，注意力不集中，記憶及理解困難。行為上多伴有緊張、恐怖、興奮不安、行為沖動(dòng)和雜亂無章。,21,臨床特點(diǎn)一：,意識(shí)障礙：

10、定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙-常見認(rèn)知損害包括：注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯，事后不能回憶視空間障礙：畫鐘表測(cè)試,22,臨床特點(diǎn)二：,知覺障礙：錯(cuò)覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛、不連貫 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性,23,病程特點(diǎn)三：,突然/急性起

11、病波動(dòng)性，晝輕夜重！幾天-2月，典型10-12天，多在4周內(nèi)恢復(fù)。 持續(xù)長達(dá)6 個(gè)月不少見,24,臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，并伴有：,25,1、感知障礙特點(diǎn)：,大量錯(cuò)覺和幻覺；具有生動(dòng)、鮮明、形象的特點(diǎn)，有恐 怖性質(zhì)；以幻視常見，言語性幻聽較少見 。,臨床表現(xiàn),2、思維障礙：判斷及指向性思維受損，言語不連貫；可有片斷的被害妄想；有的患者表現(xiàn)為少語，有的則為大聲喊叫或自言自語；,26,臨床表現(xiàn),3、情感障礙： 在感知覺

12、障礙影響下常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁和焦慮等情緒反應(yīng)。甚至出現(xiàn)強(qiáng)制哭笑、欣快。,27,臨床表現(xiàn),4、意志行為障礙：常表現(xiàn)激越、興奮、沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷等雜亂且無目的的行為；呈不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。,28,臨床表現(xiàn),5、睡眠-覺醒周期改變： 晝輕夜重 意識(shí)障礙 睡眠-覺醒周期改變

13、 白天昏睡 夜間興奮,29,,,,譫妄的亞型,30,實(shí)驗(yàn)室檢查：,體格檢查：譫妄無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢 低電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,31,實(shí)驗(yàn)室檢查：,SGOT（AST）： AKP（堿性磷酸酶）CK(Creatine Kinase) ：通常存在于

14、動(dòng)物的心臟、肌肉以及腦等組織的細(xì)胞漿和線粒體中，有BB,MB和MM型 三型。水、電解質(zhì)紊亂,32,,,,診 斷,金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷AKP,33,評(píng)估工具,The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）Confusion Assessment Method (CAM ， 意識(shí)障礙篩查量表)The Mini-

15、Mental State Examination (MMSE，簡易精神狀態(tài)檢查表),34,35,譫妄評(píng)定方法,2000年國內(nèi)對(duì)CAM （the confusion assessment method ）進(jìn)行了引進(jìn)，重新編制為適合國內(nèi)臨床使用的譫妄評(píng)定方法中文修訂版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。,35,36,譫妄評(píng)定方法,CAM-CR為半定式評(píng)定量表，包括急性病程、注意障礙、思維混亂、意識(shí)障礙、定向障

16、礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺醒周期改變等共11項(xiàng)。 各項(xiàng)的評(píng)分根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為： 1 不存在 2 輕度 3 中度 4 嚴(yán)重。,36,CMA-CR,（1） 急性起?。海ㄅ袛鄰那膀?qū)期到疾病發(fā)展期的時(shí)間）病人的精神狀況有急性變化的證據(jù)嗎？ 1．不存在 2．較輕：三天至一周3.中度：一天至三天 4．嚴(yán)重：一天之內(nèi)（2） 注意障礙：（

17、請(qǐng)患者按順序說出21到1之間的所有單數(shù)）患者的注意力難以集中嗎?例如，容易注意渙散或難以交流嗎？ 1.不存在 2.輕度：1—2個(gè)錯(cuò)誤3.中度：3—4個(gè)錯(cuò)誤4.嚴(yán)重：5個(gè)或5個(gè)以上的錯(cuò)誤,37,CMA-CR,（3）思維混亂：患者的思維是凌亂或不連貫的嗎？例如，談話主題散漫或不中肯，思維不清晰或不合邏輯，或從一個(gè)話題突然轉(zhuǎn)到另一話題？ 1.不存在 2．輕度：偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談 3.中度：經(jīng)常短暫的言

18、語不可理解，對(duì)交談?dòng)忻黠@的影響。 4.嚴(yán)重:大多數(shù)的時(shí)間言語不可理解，難以進(jìn)行有效的交談(4)意識(shí)水平的改變：總體上看，您是如何評(píng)估該患者的意識(shí)水平？ 1．不存在：機(jī)敏（正常）2．輕度：警覺（對(duì)環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于喚醒）或昏睡（難以喚醒）4．嚴(yán)重：昏迷（不能喚醒）,38,CMA-CR,(5)定向障礙：在會(huì)面的任何時(shí)間患者存在定向障礙嗎？例如，他認(rèn)為自己是在其它地方而不是在醫(yī)院，使用錯(cuò)的床位，或錯(cuò)

19、誤地判斷一天的時(shí)間或錯(cuò)誤地判斷以MMSE為基礎(chǔ)的有關(guān)時(shí)間或空間定向？1.不存在2.輕度：偶爾短暫地存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向錯(cuò)誤(接近正確），但可自行糾正3．中度：經(jīng)常存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向的錯(cuò)誤，但自我定向好4.嚴(yán)重：時(shí)間、地點(diǎn)及自我定向均差(6)記憶力減退（以回憶MMSE中的三個(gè)詞的為主）在面談時(shí)患者表現(xiàn)出記憶方面的問題嗎？例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令（包括回憶MMSE中的三個(gè)詞）？1.不存在2.輕度：有一

20、個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤3.中度：有兩個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤4.嚴(yán)重：有三個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤,39,CMA-CR,(7)知覺障礙患者有知覺障礙的證據(jù)嗎？例如，幻覺、錯(cuò)覺或?qū)κ挛锏那猓ㄈ?，?dāng)某一東西未移動(dòng)，而患者認(rèn)為它在移動(dòng)）1.不存在2.輕度:只存在幻聽3.中度:存在幻視，有或沒有幻聽4.嚴(yán)重:存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽.(8)精神運(yùn)動(dòng)性興奮面談時(shí)，患者有行為活動(dòng)不正常的增加嗎？例如坐立不安，輕敲手指或突然變換位置？

21、1.不存在2.輕度：偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動(dòng)3.中度：反復(fù)無目的地走動(dòng)、激越明顯4.嚴(yán)重：行為雜亂無章，需要約束,40,CMA-CR,(9)精神運(yùn)動(dòng)性遲緩面談時(shí)，患者有運(yùn)動(dòng)行為水平的異常減少嗎？例如，常懶散，緩慢進(jìn)入某一空間、停留某一位置時(shí)間過長或移動(dòng)很慢？1．不存在 2．輕度：偶爾地比先前的活動(dòng)、行為及動(dòng)作緩慢 3．中度：經(jīng)常保持一種姿勢(shì) 4．嚴(yán)重：木僵狀態(tài)（10） 波動(dòng)性患者的精神狀況（注意力、思維、定向、記憶力）在面

22、談前或面談中有波動(dòng)嗎1.不存在 2.輕度：一天之中偶爾地波動(dòng) 3.中度：癥狀在夜間加重 4.嚴(yán)重：癥狀在一天中劇烈波動(dòng),41,CMA-CR,（11） 睡眠—覺醒周期的改變：（患者日間過度睡眠而夜間失眠）患者有睡眠—覺醒周期紊亂的證據(jù)嗎？例如日間過度睡眠而夜間失眠？1.不存在2.輕度：日間偶有瞌睡，且夜間時(shí)睡時(shí)醒3.中度：日間經(jīng)常瞌睡，且夜間時(shí)睡時(shí)醒或不能入睡4.嚴(yán)重：日間經(jīng)?；杷绊懡徽劊乙归g不能入睡,42,43,譫妄評(píng)定

23、方法,為方便臨床應(yīng)用，分別設(shè)置了CAM-CR的篩查用分界值和診斷用分界值。 最后確定 以20分作為篩查譫妄的界值--- ≥20分提示譫妄的可能性大，<19分排除譫妄； 以22分作為輔助診斷譫妄的界值--- ≥22分診斷為譫妄.,43,,,44,譫妄與癡呆的鑒別(表1),44,45,譫妄與癡呆的鑒別(表2),45,譫妄，抑郁

24、，精神疾病和癡呆區(qū)別,46,,譫妄識(shí)別方法,軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性,47,,精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trail parts A B）,48,病因識(shí)別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因,49,病因識(shí)別,基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、

25、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A）,50,,血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿培養(yǎng)尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線,51,病因識(shí)別,其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT 或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè),52,可能的病因識(shí)別,I WATC

26、H DEATHInfection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、毒品、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰,53,可能的病因識(shí)別,Trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻?CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎 Hypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低

27、血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,54,可能的病因識(shí)別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,55,處理,對(duì)因治療對(duì)癥處理,56,57,治療原則,

28、57,,1 維持生命體征平穩(wěn)2 尋找并去除譫妄病因3 合理選擇治療藥物4 適時(shí)使用精神藥物,5 提供適宜的環(huán)境 6 給予一定的心理支持 7 適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束,處理－對(duì)因治療,糾正病因監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物,58,處理－對(duì)癥處理,非藥物措施 鼓勵(lì)家人在場(chǎng)提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈

29、）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的工作持續(xù)性最大化,59,處理－對(duì)癥處理,減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠,60,處理－對(duì)癥處理,預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄,61,處理－對(duì)癥處理,必要時(shí)應(yīng)

30、用約束措施避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間,62,處理－對(duì)癥處理,藥物治療避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄：因苯二氮卓類藥物能使譫妄加重，單獨(dú)用于治療普通譫妄無效，但可用于某些特定類型的譫妄，如最常用于治療酒精或苯二氮卓類藥物戒斷引起的譫妄。（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量抗精神病藥物,63,改善記憶、認(rèn)知的

31、藥物：,1、是一種具有高度選擇性、可逆性的膽堿酯酶抑制劑： （1）他克林（Tacrine，四氫氨基丫啶）：一 般劑量為10～40mg/d，最大劑量可用至80～160mg/d，分4次口服，常見副反應(yīng)是肝毒性和外周膽堿能副反應(yīng)。 （2）多奈哌齊（Donepezil，Aricept安里申） 優(yōu)于他克林，推薦開始治療劑量為5mg/d，1個(gè)月后增至10mg/d，于夜間休息前服用。,64,改善記憶、認(rèn)知的藥物：,(3)石杉?jí)A甲

32、:高效、可逆性的AE抑制用。      是從天然植物千層塔中分離出來的新型生物堿，是國內(nèi)治療AD研究成功并極具前途的藥物，用藥劑量與方法是60μg/d，分2次肌內(nèi)注射，或0.2mg/d口服，60天為一療程，嚴(yán)重心動(dòng)過緩及低血壓者不宜使用。 (4)氫溴化加蘭他敏（Galanthamin Hydrobrmide）：30.0mg/d的劑量對(duì)病人療效最為樂觀。2、胞二磷膽

33、堿 0.5 +GS% iVgtt qd 本品為核苷衍生物，可改善頭部外傷后或腦手術(shù)后意識(shí)障礙的意識(shí)狀態(tài)及腦電圖，促進(jìn)腦卒中偏癱病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、促進(jìn)蘇醒有一定作用 。,65,處理－對(duì)癥處理,抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ))鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物QTC延長、室性心動(dòng)過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎