icu譫妄的監(jiān)測與護(hù)理

1、ICU譫妄監(jiān)測與護(hù)理,課堂目標(biāo),了解 1. ICU 譫妄概念 2. ICU 譫妄發(fā)生機(jī)制 熟悉 1. ICU 譫妄臨床分型 2. ICU 譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素 3. ICU 譫妄治療掌握 1. ICU 譫妄臨床表現(xiàn)的特點(diǎn) 2. ICU 譫妄診斷中癥狀標(biāo)準(zhǔn) 3. ICU

2、 譫妄監(jiān)測工具（CAM-ICU 評估單、重癥 監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 ICDSC） 4. ICU 譫妄對癥護(hù)理,病例1,患者李某，男，21歲。主因癲癇間斷發(fā)作1天收入ICU。診斷顱內(nèi)感染（病毒性），入院后給予利巴韋林抗病毒、丙戊酸鈉抑制癲癇、醒腦靜治療。入院后第3天，癲癇發(fā)作基本控制，意識轉(zhuǎn)清醒。繼續(xù)原治療，入院后第8天夜間，患者突發(fā)意識障礙，牙關(guān)緊閉，全身抽搐且不能應(yīng)答，

3、同時(shí)伴有心率增快、血壓升高，即可遵囑給予地西泮靜脈鎮(zhèn)靜治療。,病例2,患者王某，56歲。行冠狀動脈搭橋術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第一天清醒后拔除氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)。術(shù)后患者因心功能較差，血流動力學(xué)監(jiān)測均不穩(wěn)定，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑小劑量靜脈泵入，保證患者充分休息，減低心肌耗氧量。術(shù)后第5日夜間患者突然從睡夢中驚醒，口述恐怖性幻覺、錯(cuò)覺情緒從安靜睡眠突轉(zhuǎn)為興奮躁動，不斷言語且不能正確應(yīng)答提問，出現(xiàn)思維混亂，試圖拔除監(jiān)護(hù)及各種管路，遵囑增加鎮(zhèn)靜治療。,

4、ICU 譫妄概念,譫妄（delirium）是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征，是ICU 病人發(fā)生最為頻繁的并發(fā)癥之一，臨床常將ICU 患者發(fā)生的譫妄稱為ICU 譫妄,概念解析,ICU譫妄主要是指入住ICU的非精神性疾病病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙 譫妄并非是單一的精神疾病狀態(tài)，而是在復(fù)雜的中毒或軀體性疾病的作用下發(fā)生的一組行為性癥狀群精神疾病

5、狀態(tài)——行為性癥狀群,ICU 譫妄概述,發(fā)病率 10% ～ 30%； 50%； 70%～80%危害 醫(yī)源性肺炎、意外拔管、住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)高比率但漏診 reason,,漏診 reason1)認(rèn)知——醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為 患者出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀是正常的、合理的；2) 94%譫妄患者為活動減少型，常不被發(fā)現(xiàn)；3) 認(rèn)知狀態(tài)改變呈波動性；4）護(hù)患互動和接觸時(shí)間少；5) 缺

6、乏可靠的客觀評估工具,ICU譫妄認(rèn)知,24％認(rèn)為譫妄是ICU中的一種正常現(xiàn)象29％認(rèn)為譫妄可以在一定程度上被預(yù)防78％的醫(yī)務(wù)工作者承認(rèn)ICU譫妄處于一種相對被忽視低估的狀態(tài)40％的醫(yī)務(wù)工作者常規(guī)對ICU譫妄進(jìn)行監(jiān)測27％的醫(yī)務(wù)工作者能做到每天評估，６％的醫(yī)務(wù)工作者在監(jiān)測中使用了專門的評估系統(tǒng)2011年選取北京市６所三級甲等綜合醫(yī)院120名ICU護(hù)知曉ICU 譫妄的表現(xiàn)者占20.18％，知曉ICU譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)者占1.7

7、5％知曉ICU 譫妄的分型占2.63％，知曉診斷ICU 譫妄要滿足的條件者占54.39％，評估ICU 譫妄是否作為病情觀察者占8.72％，說明中國護(hù)士對譫妄的重視度和了解都不足,ICU 譫妄發(fā)生機(jī)制,根本—影響了腦的血流循環(huán)及代謝→降低 腦代謝活動有關(guān)物質(zhì)（乙酰膽堿↓ ）的供給、攝取和利用目前總結(jié)譫妄的原因I-感染：腦膜炎、梅毒W(wǎng)-戒斷癥狀：酒精、巴比妥類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷后A- 急性代謝性疾病：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝

8、功能衰竭、腎功能衰竭T-創(chuàng)傷：中毒、手術(shù)后反應(yīng)、嚴(yán)重?zé)齻?,目前總結(jié)譫妄的原因H-缺氧：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、呼吸或心臟衰竭D-營養(yǎng)不良：維生素B1、煙酸、維生素B12缺乏E-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高/低血糖癥A-急性血管疾?。焊哐獕盒阅X病、中風(fēng)T-毒品：藥物、殺蟲劑、溶劑,ICU 譫妄臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀為急性起病，少數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、失眠，對聲、光異常敏感等前驅(qū)癥狀意識障礙——意識清晰度下降

9、、嗜睡和意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)展為昏迷1、認(rèn)知障礙1.1 注意力障礙具體表現(xiàn)——不能集中注意力，過度警覺可通過隨意交談來驗(yàn)證1.2 定向力障礙無定位感，思維不連貫，通常以時(shí)間及地點(diǎn)的定向最易受損2、感知障礙 錯(cuò)覺、幻覺，以幻覺多見，場景常具恐怖性,,3、情感障礙 情感變化無常， 早期多表現(xiàn)為輕度抑郁、焦慮、易激惹，病情嚴(yán)重時(shí)情感相對淡漠，這是易被醫(yī)護(hù)人員忽視的微妙征象4、行為障礙 好動、焦慮是其行為的主要特征。病人總是

10、試圖起床，不停收拾衣物或床單，或想移開不稱心的東西，如拔掉靜脈置管和氣管插管等，這種多動癥很少立即停止，癥狀晝輕夜重，呈波動性5、睡眠障礙睡眠一覺醒周期失去規(guī)律性，白天覺醒狀態(tài)減少，夜間異常增多，在覺醒一睡眠、夢與幻覺之間游離不定,ICU 譫妄臨床特征,譫妄狀態(tài)的關(guān)鍵癥狀是 意識障礙譫妄狀態(tài)的常見癥狀是 ①認(rèn)知損傷——定向力障礙，以時(shí)間和地點(diǎn)定向最易受損； ②精神運(yùn)動性障礙——經(jīng)常出現(xiàn)行為異常，多為興奮躁動或呆滯、

11、少語； ③情緒障礙——常表現(xiàn)為激惹、恐懼譫妄狀態(tài)的典型表現(xiàn)是 睡眠-覺醒周期節(jié)律紊亂譫妄狀態(tài)的病程表現(xiàn)是 急性起病，癥狀波動性大，晝輕夜重或“日落效應(yīng)”持續(xù)僅數(shù)小時(shí),ICU譫妄臨床分型,依特征--活動增多型、活動減少型和混合型 3 亞型活動增多型即活躍型譫妄——表現(xiàn)為 易識別？活動減少型即安靜型譫妄——表現(xiàn)為

12、 更為常見、更加有害 易漏診？混合型譫妄——表現(xiàn)為,ICU譫妄診斷,臨床初診—主要臨床表現(xiàn) 1）以意識障礙為主要表現(xiàn)精神行為癥候群 2）結(jié)合癥狀的波動性 3）病程相對短暫性 4）可發(fā)生于任何年齡，以60歲以上多見臨床診斷—癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)組成,ICU譫妄監(jiān)測工具,CAM-ICU（ICU 意識紊亂評估方法）評估單,注：靈敏度和特異度分別為93％～100％和89％～1

13、00％，評價(jià)者間的一致性為0.79～0.96,ICU譫妄監(jiān)測工具,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 ICDSC1． 意識變化水平( 如果為A 或者B，該期間暫時(shí)終止評價(jià))A． 無反應(yīng)，評分:0 分；B． 對于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，評分:0 分C． 對于輕度或者中度刺激有反應(yīng)，評分:1 分；D． 正常清醒，評分:0 分E． 對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)，評分: 1 分2． 注意力不集中( 評分:0 或者1 分)3． 定向力障礙( 評分:

14、0 或者1 分)4． 幻覺-幻想性精神病狀態(tài)( 評分:0 或者1 分)5． 精神運(yùn)動型激越或者阻滯( 評分:0 或者1 分)6． 不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒( 評分:0 或者1 分)7． 睡眠-覺醒周期失調(diào)( 評分:0 或者1 分)8． 癥狀波動( 評分:0 或者1 分) 總分( 0 ～ 8 分),ICU譫妄監(jiān)測工具,CAM-ICU合并RASS（/GCS）評估單 判斷譫妄亞型& 得分+１分

15、～+４分為活動增多型譫妄 得分-１分～-３分為活動減少型譫妄 得分在正、負(fù)分間波動即混合型譫妄意識模糊評定方法( CAM),注：研究論證RASS 和GCS 的相關(guān)系數(shù)ｒ＝0.91，評價(jià)者間的信度為0.91,同樣可使用GCS 得分判斷譫妄亞型@,RASS鎮(zhèn)靜程度評估單￥,ICU 譫妄危險(xiǎn)因素,病人、疾病和醫(yī)源性因素以及環(huán)境因素等是引起ICU譫妄的主要危險(xiǎn)因素Meta 分析顯示酒精濫用、呼吸系統(tǒng)疾病、感染AP

16、ACHEⅡ、尿素氮升高、低鈉血癥、高膽紅素血癥和使用鎮(zhèn)靜劑（Ｐ＜0.05）為ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測因子,ICU 譫妄危險(xiǎn)因素,患者因素：①疼痛—； ②年齡—老年患者是易發(fā)人群； ③既往史— 均為誘因疾病因素：①獨(dú)立危險(xiǎn)因素—感染、代謝異?；蛘系K； ②危險(xiǎn)因素—肝功能障礙；其他

17、疾病 例糖尿病、 貧血治療因素：①術(shù)中低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過 度換氣、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良等可引起譫妄； ②機(jī)械通氣、腹部手術(shù)和胸部手術(shù)； ③藥物治療—ICU常用的精神活性藥物，可使ICU 譫

18、 妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6.86 倍,ICU 譫妄危險(xiǎn)因素,環(huán)境因素： ①患者的不良心理反應(yīng)； 密切 ②嚴(yán)重的睡眠剝奪問題； 關(guān)系 ③危重及搶救患者多護(hù)理管理因素： ①培訓(xùn)不足→認(rèn)知不足←①重視不足； ↖②護(hù)理干預(yù)指南缺失 ②人力資源匱乏→

19、①超負(fù)荷工作； ↘②?？婆嘤?xùn)時(shí)間↓； ↘③病情觀察連續(xù)性↓ ③過度的約束→患者的恐懼感↑，誘發(fā)ICU 譫妄發(fā)生,ICU譫妄治療,非藥物性預(yù)防和治療評估呼吸狀態(tài)及氧供、評估是否存在誘因→去除→預(yù)防藥物性預(yù)防和治療實(shí)施前提 識別出譫妄原因非藥物干預(yù)措施無效全麻蘇醒期處于恢復(fù)期 氟哌啶醇治療活躍

20、型、奧氮平疼痛 短效阿片制劑睡眠-覺醒周期紊亂鎮(zhèn)靜藥物 設(shè)置鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平，每天評估,ICU譫妄對癥護(hù)理,控制危險(xiǎn)因素反復(fù)對患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向，促進(jìn)患者對周圍環(huán)境的感知促進(jìn)患者睡眠一覺醒周期的正?；?保證睡眠。研究— 夜間應(yīng)用耳塞或靜脈滴注咪噠唑侖或異丙酚可有效改善睡眠的連續(xù)和持續(xù)時(shí)間早期活動和關(guān)節(jié)運(yùn)動—提供舒適、安全的環(huán)境—控制令患者感到煩憂的敏感因素—光和噪音，尤其是夜間,ICU譫妄對癥護(hù)理,嚴(yán)密觀察

21、病情觀察并記錄患者的認(rèn)知、行為及并發(fā)病的癥狀，注意要與患者日常思維狀態(tài)和行為習(xí)慣作對比。血氧飽和度、氧分壓是預(yù)示譫妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)，要加強(qiáng)監(jiān)測。在嚴(yán)密觀察病員呼吸、血?dú)夥治鲎兓耐瑫r(shí)，保持呼吸道通暢及呼吸機(jī)正常運(yùn)行，確保組織供氧充足。觀察用藥后的反應(yīng)， 氟哌啶醇的主要不良反應(yīng)包括低血壓；“錐體外系反應(yīng)：治療初期常發(fā)生急性運(yùn)動障礙，抗膽堿能作用：口干、便秘；因此，用藥期間要加強(qiáng)心電監(jiān)測。出現(xiàn)錐體外系癥狀要停用氟哌啶醇，試用苯海拉