語桐術(shù)后譫妄的預(yù)防與護(hù)理

1、術(shù)后譫妄的預(yù)防和護(hù)理,泌尿外科,凌冬蘭,Prevention and Nursing care of Post-,Operative Delirium(POD),2/27/2018,1,新年快樂,2,2/27/2018,教學(xué)需求報告,3,2/27/2018,教學(xué)需求報告,4,2/27/2018,教學(xué)需求報告,5,2/27/2018,教學(xué)需求報告,6,2/27/2018,教學(xué)目標(biāo),知識目標(biāo),能將術(shù)后譫妄的預(yù)防和處理相關(guān)知識運用到泌尿外科術(shù)

2、后患者中。,技能目標(biāo),能正確護(hù)理術(shù)后譫妄的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。,情感目標(biāo),能主動積極預(yù)見術(shù)后譫妄的危險因素和促發(fā)因素，自覺運用譫妄患者的,正確的護(hù)理措施來指導(dǎo)自己的護(hù)理服務(wù)行為，識別譫妄護(hù)理的錯誤行為。,7,2/27/2018,教學(xué)內(nèi)容,?,概述,?,臨床表現(xiàn)和分型,?,病因,?,診斷量表,8,2/27/2018,?,易感因素,?,促發(fā)因素,?,預(yù)防和治療,?,護(hù)理,重點：,了解：,概,述,?,術(shù)后譫妄,是一種急性

3、認(rèn)知功能障礙，具有明顯的時間特,點，常發(fā)生在外科麻醉術(shù)后,24-72,小時。,?,可造成病人心率增快、血壓升高、增加創(chuàng)口出血或裂開、,非計劃性拔管、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)、增加住院費用、延長住,院時間甚至導(dǎo)致死亡等,[1],。,2/27/2018,9,?,最近一項,Meta,分析,[2],顯示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再,次住院和死亡風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加,10,倍。,?,術(shù)后譫妄在住院患者中發(fā)病率約,10%-24%,,外科手術(shù)患者

4、中約,29%-51%,。,概,述,2/27/2018,10,?,發(fā)生率報道不一,,,取決于患者年齡（≥,75,歲）、手術(shù)時間,（≥,3,小時）、麻醉時間（,≥,2,小時）、夜間睡眠時間（＜,5,小時）、失血量（＞,300ml,）、手術(shù)類別、急診擇期、大量輸,血等,[1],?,有,2016,年的一篇,Meta,分析,顯示麻醉方式與術(shù)后譫妄無明顯的,相關(guān)性,[3],。,概,述,2/27/2018,11,概,述,2/27/2018,12,術(shù)后

5、譫妄的臨床表現(xiàn),?,意識障礙,：,對環(huán)境認(rèn)識清晰度降低，伴隨注意力減退；,?,認(rèn)知障礙,：記憶力減退、定向力障礙、語言障礙、知覺障礙和癡呆,綜合癥；,?,睡眠障礙,：,睡眠,-,覺醒周期的改變；,?,情感障礙,：間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣,快無規(guī)律轉(zhuǎn)換,2/27/2018,13,圍手術(shù)期譫妄的臨床分型,?,蘇醒期譫妄,：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾,小時，見于任何年齡。,?,術(shù)后譫妄,：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后,

6、24~72,小時，常見于老年患者。,2/27/2018,14,術(shù)后譫妄的類型,?,高活動型,—躁動型,(1.6-17.8) %,容易被家屬和護(hù)士關(guān)注。易喚醒、,多語、運動增多、或刻板動作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。,?,活動減少型,—安靜型,(43.5-47.9)%,嗜睡和沉默不語。臉面無表情、,說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。,?,混合型,—,(,34.3-54.9)%,2/27/2018,15,病,因,1

7、.,膽堿能缺失假說：,?,該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物的患者易發(fā)生譫妄,,,且癥,狀較嚴(yán)重。,?,血清抗膽堿能活性,(SAA),水平升高與譫妄明顯正相關(guān)。各種原因引起,的,腦氧供不足,，,而釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感，從而,導(dǎo)致術(shù)后譫妄。,2/27/2018,16,2.,應(yīng)激反應(yīng)假說,?,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后,疼痛,對機(jī)體產(chǎn)生傷害性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi),分泌功能改變，腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，,氧耗增

8、加,，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。,病,因,2/27/2018,17,3.,炎癥反應(yīng)學(xué)說,?,術(shù)后第,2,天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約,要,6-7,天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個過程和譫妄表現(xiàn)時間類似，這,也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。,病,因,2/27/2018,18,譫妄診斷量表,2/27/2018,19,譫妄診斷量表,1,2/27/2018,20,譫妄診斷量表,1,2/27/2018,21,護(hù)理譫妄篩選評

9、分（,Nu-DESC,）,?,定向障礙,?,行為異常,?,交流障礙,?,幻覺或錯覺,?,精神運動,遲緩,語言或行為表,現(xiàn)為分不清時,間地點或周圍,的人,行為和場合、,身份不相符；,試圖拔導(dǎo)管、,下床,語無倫次、胡,言亂語、緘默、,不愿交流,看到或聽到不存,在的事物、視物,變形,反映遲鈍、少,有自主活動,每個癥狀,0,，,1,，,2,分，合計最高,10,分，評分,≥,2,分即診斷譫妄,2/27/2018,22,譫妄診斷量表,2,術(shù)后譫妄的

10、易感因素,老年,65,歲以上（≥,75,歲以上是高危因素）,攝入減少,生理功能儲備減少,并存疾病,認(rèn)知功能損害,脫水,自主活動受限,多種嚴(yán)重疾病,腦卒中史,癡呆,營養(yǎng)不良,活動耐量降低,代謝紊亂,抑郁,視覺或聽覺損害,創(chuàng)傷或骨折,焦慮,藥物應(yīng)用,終末期疾病,精神作用藥物,合并,HIV,感染,酗酒,遺傳因素,2/27/2018,23,術(shù)后譫妄促發(fā)因素,藥物,手術(shù)（,>3,小時）,收住入院,并發(fā)疾病,鎮(zhèn)靜催眠：,(,苯二氮卓類，如,安

11、定、佳樂定,),心血管手術(shù),環(huán)境改變,感染、脫水、電解質(zhì)紊亂,抗膽堿藥物：阿托品、長托,寧、東莨菪堿,長時間體外循環(huán),疼痛刺激,低蛋白血癥,低氧血癥,酒精或藥物戒斷,矯形手術(shù),身體束縛,發(fā)熱或低體溫,多種藥物,上腹及胸部手術(shù),精神緊張,尿潴留,麻醉用藥,導(dǎo)尿管和引流管,營養(yǎng)不良,譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。,2/27/2018,24,酒精戒斷綜合征,--,譫妄,?,酒精依賴患者,在住院期間會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別

12、是手術(shù),后。,?,酒精戒斷癥狀,：發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺,（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激惹、焦慮、痙攣、注意力下,降、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙和言語紊亂等。,2/27/2018,25,術(shù)后譫妄的預(yù)防,危險因素,預(yù)防措施,既往史,詳細(xì)詢問患者服藥史或酒精濫用史,術(shù)前應(yīng)改善全身并存疾病狀況,認(rèn)知損害,改善認(rèn)知，與患者交談，讓患者讀、聽,視力或聽力不好的患者應(yīng)盡早給予眼鏡或助聽器,改善定向力，提供時鐘，,避免藥物損害認(rèn)知

13、功能,活動受限,早期下床活動，盡可能避免身體約束,控制易感因素,及時糾正水電解質(zhì)失衡、低氧血癥、控制感染和控制血糖,至少,30%~40%,的老年患者術(shù)后譫妄是可預(yù)防的,2/27/2018,26,危險因素,預(yù)防措施,高危藥物,停用苯二氮卓類藥類（安定）、抗膽堿能藥（阿托品、東莨菪堿）,疼痛,超前、適時鎮(zhèn)痛。使用非甾體類抗炎藥（特耐、莫比可、西樂葆等）、,非阿片類藥物（曲馬多），禁用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）,睡眠剝奪,減少環(huán)境的干擾，天燈

14、光明亮，夜間關(guān)閉，保持安靜,醫(yī)源性,盡早拔除導(dǎo)尿管；避免尿潴留；皮膚護(hù)理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝藥,術(shù)后譫妄的預(yù)防,2/27/2018,27,常用治療術(shù)后譫妄的藥物,2/27/2018,28,藥物,適應(yīng)癥,第一代抗精神病藥物,氟哌啶醇,（每日,2,次或,q4h,）（氯丙嗪）,適合于有敵對情緒及攻擊行動的,第二代抗精神病藥物,奧氮平,、利培酮,嚴(yán)重精神分裂陽性癥狀（如：妄想、幻覺、思維障礙、,敵意和猜疑）或陰性癥狀（如：情感淡漠、情感退縮）,

15、的精神病的急性期治療。,α2,腎上腺素受體激,動劑,右美托嘧啶,低劑量的右美托咪定可以有效預(yù)防非心臟手術(shù)老年患者,術(shù)后譫妄,術(shù)后譫妄的處理策略,?,適當(dāng)延長術(shù)后吸氧時間,?,請神經(jīng)內(nèi)科、心理科會診，遵醫(yī)囑給藥：氟哌啶醇、氯氮平。。,?,幫助患者進(jìn)食，關(guān)注患者的入量和電解質(zhì)平衡情況,?,避免同一個時間使用多種藥物，暫停不必要的藥物,?,治療常見的感染：泌尿系統(tǒng)感染，盡快拔除管道,?,關(guān)注患者貧血情況，積極補充營養(yǎng),?,預(yù)防并積極治療疼痛,

16、2/27/2018,29,術(shù)后譫妄的處理策略,?,多與患者溝通交流，每天至少三次予定向時間、地點、人物，從家中,帶一些患者熟悉的物品，鼓勵由熟悉的家人陪伴,?,白天給予充足的光線，夜晚盡量關(guān)燈，避免剝奪患者的睡眠,?,輔助改善患者感知功能，如提供眼鏡和助聽器,?,盡可能避免身體約束,?,保持二便通暢,2/27/2018,30,教學(xué)需求報告,31,2/27/2018,教學(xué)需求報告,32,2/27/2018,術(shù)后譫妄的治療,發(fā)生譫妄時護(hù)理上

17、您的做法是：,?,您關(guān)注了患者的電解質(zhì)平衡了嗎？有沒有脫水？進(jìn)食量？,?,患者有沒有長期酗酒？長期依賴安眠藥？,?,您盡可能少約束病人了嗎？有無給患者吸氧？,?,您是否錯誤地建議醫(yī)生使用安定和佳樂定？,注意：,如果患者屬于,酒精或安定戒斷反應(yīng)，可使用安定。,?,可建議醫(yī)生什么藥物呢？,2/27/2018,33,課堂討論部分（翻轉(zhuǎn)課堂）,以小組的形式進(jìn)行討論以下幾個問題：,?,如何預(yù)防術(shù)后譫妄？,?,術(shù)后譫妄的治療有哪些？,?,術(shù)后譫妄的

18、護(hù)理措施有哪些？,34,2/27/2018,參考文獻(xiàn),1.,李仁明,.,老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄危險因素的相關(guān)性分析,[D].,西南醫(yī)科大學(xué)，,2017.,2.,鄭文迪,,,趙亮,,,王玉強,,,等,.,骨科手術(shù)時間與術(shù)后譫妄的相關(guān)性的,Meta,分析,[J].,河南醫(yī)學(xué)研究,, 2016, 25(10):1,750-1753.,3.,陳怡霏,,,段曉霞,,,彭鋼,,,等,.,麻醉方式與術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的,Meta,分析,