術(shù)后譫妄的藥物防治

1、衛(wèi)健委臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)（山西省腫瘤醫(yī)院2018級）文獻報告術(shù)后譫妄的藥物防治,趙曦2018.6.26,,,什么是譫妄？,譫妄是急性認知功能障礙，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中一般特征：認知功能普遍受損， 尤其是注意力和定向力受損,圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動或興奮、急性譫妄 見所有年齡人群，青年多見術(shù)后譫妄： 間歇性譫妄、ICU譫妄

2、 老年患者多見 常發(fā)生于術(shù)后24~72h 中間有明顯清醒期,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組. 中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2014, 35(11):1057-1069.,術(shù)后譫妄(POD),患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生

3、在術(shù)后24～72h譫妄識別率相對較低，大多數(shù)未被重視、治療術(shù)后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并使圍手術(shù)期短期和遠期并發(fā)癥增加,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.,Witlox J, Eurelings L S M, Jonghe J F M D, et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischar

4、ge Mortality, Institutionalization, and Dementia: A Meta-analysis[J]. Jama, 2010, 304(4):443-451.,譫妄的風(fēng)險,,,死亡率,再次入院,癡 呆,住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加10倍,術(shù)后譫妄的分類：高活動性（hyperactive）：占25%，被及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動不安、焦慮不安、幻覺、妄想等低

5、活動性（hypoactive）：占50%，常不能及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動減少、缺言少語、冷漠無反應(yīng)，通常被認為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜”型譫妄相關(guān)的死亡率更高混合性：占25%,羅愛林, 張杰. 2017版歐洲麻醉學(xué)會《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》解讀[J]. 臨床外科雜志, 2018(1).,術(shù)后譫妄的發(fā)生機制“膽堿能學(xué)說”膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔?，釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說”腎上腺

6、素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生“炎性反應(yīng)學(xué)說”,譫妄的發(fā)生是易感患者暴露于外界促發(fā)因素的結(jié)果,術(shù)后譫妄的預(yù)防,建議的行為和環(huán)境策略（早期活動，幫助定向，適當鎮(zhèn)痛避免過度鎮(zhèn)靜，避免血容量不足、電解質(zhì)異常）目前沒有足夠的證據(jù)支持預(yù)防性使用抗精神病藥降低譫妄發(fā)生率褪黑激素在睡眠-覺醒節(jié)律中起重要作用，預(yù)防性給予褪黑激素有助于預(yù)防譫妄發(fā)生慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻

7、痹藥、H2受體拮抗劑等,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.,鎮(zhèn)痛藥物的選擇阿片類藥物鎮(zhèn)痛 哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)原則上不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生，但應(yīng)避免使用哌替啶輔助鎮(zhèn)痛藥物 加巴噴丁 有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少譫妄的發(fā)生 對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）也是術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，

8、有兩項研究將其用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結(jié)果均可減少術(shù)后譫亡的發(fā)生,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.,術(shù)后譫妄的治療,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.,,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.,Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. Eu

9、ropean Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2017, 34(4):192.,2017 版歐洲麻醉學(xué)會《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》,Aldecoa C, Bettelli G, Bi

10、lotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2017, 34(4):192.,,圍手術(shù)期避免使用抗膽堿藥和苯二氮卓類藥物，除非需要時酒精戒斷導(dǎo)致術(shù)后譫妄

11、患者，首選苯二氮卓類藥物,,有效的多模式阿片類鎮(zhèn)痛藥,防治策略,藥物治療時避免常規(guī)使用苯二氮卓類藥物，必要時可以使用小劑量氟哌啶醇和非典型抗精神病藥物治療。特殊情況如術(shù)前高度緊張焦慮或術(shù)前長期使用苯二氮卓類藥物的患者，可以謹慎使用。因酒精戒斷導(dǎo)致POD，首選苯二氮卓類藥物，其次考慮使用α2 受體激動劑和抗精神病藥物。有研究表明圍術(shù)期使用α2 受體激動劑( 右美托咪定或可樂定) 可減少心血管手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)前預(yù)防性使用褪黑

12、素、抗精神病藥物的作用尚不明確。,C:對照組，不使用右美托咪定D1：右美托咪定輔助術(shù)中麻醉和術(shù)后靜脈止痛泵D2：右美托咪定僅用于輔助術(shù)中麻醉,袁風(fēng)雷, 劉巖, 胡春暉,等. 右美托咪定對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國實驗診斷學(xué), 2014, 18(1):135-137.,,袁風(fēng)雷, 劉巖, 胡春暉,等. 右美托咪定對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國實驗診斷學(xué), 2014, 18(1):135-137

13、.,總 結(jié),1.譫妄的發(fā)生是具有易感因素患者暴露于外界促發(fā)因素的結(jié)果，可用于評估、預(yù)防、干預(yù)2.術(shù)后譫妄識別率較低，大多數(shù)未被重視、治療3.術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療均首選非藥物干預(yù)，如行為、環(huán)境4.尚無足夠的證據(jù)支持預(yù)防性使用抗精神病藥降低譫妄發(fā)生率5.預(yù)防性給予褪黑激素有助于預(yù)防譫妄發(fā)生（國內(nèi)共識肯定，歐洲指南不確定）6.圍術(shù)期慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、H2受體拮抗劑等,總 結(jié),

14、8.術(shù)后建議有效的多模式阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但應(yīng)避免使用哌替啶。還推薦加巴噴丁、非甾體抗炎藥輔助鎮(zhèn)痛。9.藥物治療時避免常規(guī)使用苯二氮卓類藥物，必要時首選小劑量氟哌啶醇和非典型抗精神病藥物治療（奧氮平、利培酮）10.酒精戒斷相關(guān)譫妄建議使用苯二氮卓類11.有研究表明圍術(shù)期使用右美托咪定可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。,參考文獻,[1]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編. 中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].人民衛(wèi)生出版社, 2014.[2]Witlox J,

15、 Eurelings L S M, Jonghe J F M D, et al.Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia: A Meta-analysis[J]. Jama, 2010, 304(4):443-451.[3]羅愛林, 張杰. 2017版歐洲麻醉學(xué)會《基于

16、循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》解讀[J]. 臨床外科雜志, 2018(1).[4]Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaes

17、thesiology, 2017, 34(4):192.[5]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組. 中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2014, 35(11):1057-1069.[6]袁風(fēng)雷, 劉巖, 胡春暉,等. 右美托咪定對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國實驗診斷學(xué), 2014, 18(1):135-137.,感謝聆聽 敬請批評指正,THANK YOU FOR WATCHIN