譫妄ppt課件

1、面對譫妄我們能做什么？,,www.themegallery.com,,定義監(jiān)測分類對患者預后的影響譫妄的危險因素譫妄的病理生理機制防治,www.themegallery.com,,譫妄是一種急性、一過性的精神紊亂狀態(tài)，伴有認知、注意、睡眠覺醒周期的損害好發(fā)于老年患者，尤其是危重病患者，而目前對譫妄發(fā)生的機制及病理生理不清，缺乏有效的預防及治療措施,www.themegallery.com,,年齡每增加一歲，譫妄發(fā)生風險增加

2、1．117倍日?；顒幽芰Σ钫咭装l(fā)生活動抑制型譫妄譫妄預示著原發(fā)損傷正在進展，應對患者進行監(jiān)測 Semin Respir Crit Care Med. 2013 Apr,www.themegallery.com,譫妄對患者預后的影響,延長患者的機械通氣時間平均住院時間延長10 d醫(yī)療費用增高增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生率譫妄每持續(xù)1 d，死亡風險增加１０

3、％譫妄與ＩＣＵ成年患者轉(zhuǎn)出ＩＣＵ后認知障礙的發(fā)生相關，認知功能障礙、術后癡呆的風險增加１０ 倍高漏診率66 ～84 ％,www.themegallery.com,,挪威一項全國性調(diào)查報告，ICU內(nèi)從不或很少對患者進行系統(tǒng)的譫妄篩查和評估對139例患者兩中心、前瞻性、描述性研究：患者無譫妄和昏迷時間占總天數(shù)的45.9%

4、 Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Mar,www.themegallery.com,譫妄監(jiān)測與評估,ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC),www.themegallery.com,,www.the

5、megallery.com,,譫妄評定量表（ＣＡＭ-ICU）將其分為① 急性出現(xiàn)，精神狀態(tài)改變② 注意力不集中③ 思維紊亂④ 意識水平的改變具有前兩種臨床表現(xiàn)加上后兩種臨床表現(xiàn)之一即可診斷,www.themegallery.com,重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表,1. 意識變化水平( 如果為A 或者B, 該期間暫時終止評價) A. 無反應, 評分: 0 分 B. 對于加強的和重復的刺激有反應, 評分: 0 分 C.

6、對于輕度或者中度刺激有反應, 評分: 0分 D. 正常清醒, 評分: 0 分 E. 對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應, 評分: 1 分2. 注意力不集中( 評分: 0 或者1 分),www.themegallery.com,,3. 定向力障礙( 評分: 0 或者1 分)4. 幻覺-幻想性精神病狀態(tài)( 評分: 0 或者1 分)5. 精神運動型激越或者阻滯( 評分: 0 或者1 分)6. 不恰當?shù)难哉Z和情緒( 評分: 0 或者1

7、 分)7. 睡眠-覺醒周期失調(diào)( 評分: 0 或者1 分)8. 癥狀波動( 評分: 0 或者1 分) 總 分 0 ～8 分，≥4 分提示存在譫妄,www.themegallery.com,譫妄分類,活動亢進型:興奮、激動、幻覺、妄想、躁動、情緒不穩(wěn)或攻擊行為，約占２５％活動抑制型:退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應性降低、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、運動活性下降等，好發(fā)于老年患者，約占５０％，不易診斷，預后較差混合型:兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)，約占

8、２５％,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,譫妄的危險因素★高齡★認知功能受損抑郁及其他精神心理因素基礎病：癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重昏迷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等美國麻醉醫(yī)師學會（ＡＳＡ）分級≥Ⅲ級使用阿片類藥物、苯

9、二氮卓類、抗膽堿類藥物,www.themegallery.com,,觸發(fā)因素：急診手術、Sepsis大失血、輸血量≥８００ｍＬ、貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂代謝紊亂糖代謝異常低氧血癥、長期制動、術后疼痛睡眠紊亂留置導尿管、術后帶管、入?。桑茫盏冉鋽嗑C合征、 脫水,www.themegallery.com,譫妄的病理生理機制,1、膽堿能缺陷機制 2、 神經(jīng)遞質(zhì)學說 3、炎性機制 4、其他 ① 皮質(zhì)醇增多

10、 ② 氧化應激損傷,www.themegallery.com,,老年性譫妄①老年人的腦形態(tài)結構退行性變②老年人的腦血流量減少、代謝降低，對缺氧敏感③老年人的中樞神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、多巴胺及γ-氨基丁酸）④下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)系統(tǒng)減弱 ⑤ 合并心、肺疾病 ⑥ 老年人的肝、腎、腦等功能減退對藥物耐受性降低,www.themegallery.com,譫妄治療,www.themegallery.com,譫

11、妄治療,非藥物治療：1、去除病因及誘因2、營造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪：實施聲光控制策略、集中進行醫(yī)護操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期3、與患者交流4、減少噪音及光線刺激5、早期康復訓練及早期活動,www.themegallery.com,,6、及時去除各種導管7、充分補充水分8、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正貧血、低氧、低血壓、電解質(zhì)紊亂9、治療感染，加強營養(yǎng)10、親人的陪護11、多學科教育培訓和護理干預計

12、劃能減輕譫妄時間和嚴重程度，包括針對醫(yī)護人員的教育、預先印制和／或計算機化的治療方案和醫(yī)囑表、保證質(zhì)量的ＩＣＵ查房核查表等,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,藥物治療 適用于可能對患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅或癥狀嚴重的患者1、對于并非由

13、酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的ＩＣＵ成年患者，推薦持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時間,www.themegallery.com,,2、機械通氣的成年ICU患者，有計劃地止痛，每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標并每天評估， 以保證達到臨床理想的藥物劑量3、抗精神病藥物，如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等,www.themegallery.com,,（1）、奧氮平對多巴胺及5一羥色胺受體有雙重阻滯作用

14、對中腦邊緣和中腦皮質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)有選擇作用，對a受體作用較小，能有效治療各種精神障礙，而較少出現(xiàn)錐體外系、心血管及抗膽堿能等副反應對大腦黑質(zhì)紋狀體部多巴胺受體阻斷作用較輕，有較高的臨床效能,www.themegallery.com,,錐體外系不良反應小，特別適合老年人起始劑量2．5～5mg／d，半衰期51．6 h，故1次／晚,www.themegallery.com,,（2）、阿立哌唑：是D2和5-HT1A受體的部分激動劑、5-HT

15、2A受體、α1受體的拮抗劑阿立哌唑口服3-5小時血藥濃度達峰，半衰期75小時成人：口服，每日一次，起始劑量為2.5mg ／d,www.themegallery.com,,（3）、喹硫平：為多種神經(jīng)遞質(zhì)受體拮抗劑在腦中，喹硫平對5-羥色胺（5-HT2）、多巴胺D1 和多巴胺D2 受體具有高度親和力，對組胺H1受體和腎上腺素能a1 受體同樣有高親和力?？诜?5mg ／次，2次 ／d。半衰期大約為7小時