icu譫妄診治課件

1、,譫 妄 and CAM-ICU,譫妄定義,定義：譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動為特征ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙,臨床表現(xiàn),1、注意力下降：回憶、記憶困難2、定向力障礙：幾乎所有均有時(shí)間定向障礙，部分有地點(diǎn)定向障礙，嚴(yán)重者有自我認(rèn)知障礙。（與老年癡呆鑒別）3、睡眠障礙：睡眠周期紊亂

2、（時(shí)間定向）4、錯(cuò)覺幻覺5、情感障礙,持續(xù)時(shí)間：一過性特點(diǎn)，數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周呈日落現(xiàn)象：夜重晝輕,ICU譫妄的臨床分型,,,,躁動型（興奮型）,躁動，對刺激過度敏感，多語，運(yùn)動增多，攻擊行為，幻覺和妄想。 2%,,,,,安靜型（抑制型）,混合型,情感貧乏、說話緩慢、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、嗜睡 66%,癥狀不斷變化、認(rèn)知缺陷發(fā)生的快，消失的也快 32%,譫妄發(fā)生

3、率,術(shù)后譫妄發(fā)生率，約10％－51％，其中心胸外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高；老年患者中術(shù)后一般有15％－53％的患者發(fā)生譫妄；有研究認(rèn)為在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80％以上。不接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，譫妄的發(fā)生率大約為20%-50%，進(jìn)行機(jī)械通氣的成年患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%-80%，（1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional

4、states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272 2. Demeure MJ, Fain MJ: Th

5、e elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757）,ICU譫妄的危險(xiǎn)因素,,,,,睡眠剝奪長期臥床，活動減少約束，各種置管周圍環(huán)境刺激-噪音、燈光、周圍打擾等心理社會應(yīng)激,年齡、性別既往有神經(jīng)、精神病史已經(jīng)存在癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時(shí)病情高度危重（B）營養(yǎng)不良、免疫力下降入院時(shí)肝功能障礙

6、、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等,患病時(shí)間感染、高熱昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）使用呼吸機(jī)疼痛缺氧、低氧血癥水電解質(zhì)紊亂手術(shù)后藥物、精神活性藥物的使用,環(huán)境因素,個(gè)人因素,疾病因素,ICU譫妄的危險(xiǎn)因素,藥物與ICU譫妄 --阿片類藥物和ICU譫妄的關(guān)系存在爭議 --丙泊酚與ICU譫妄缺乏根據(jù) --苯二氮卓類是成人ICU譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素 --右旋美托嘧啶可能減少機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生

7、,ICU譫妄的危害,,,,,增加死亡率：獨(dú)立的死亡預(yù)測因子，譫妄狀態(tài)每持續(xù)一天，死亡的危險(xiǎn)性就增加10%。,增加機(jī)械通氣病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例。,延長住院時(shí)間：ICU病人發(fā)生譫妄后，平均住院時(shí)間增加10天。,增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率： ICU病人發(fā)生譫妄后，只有4%的病人在出院時(shí)神經(jīng)精神癥狀全部消失，約24%的病人遺留有長期認(rèn)知障礙，老年病人癡呆的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。,事實(shí)上，是一種需要迅速診治的急診情況，如果能尋找并及時(shí)消除

8、潛在的危險(xiǎn)因素，譫妄通常是可逆的。ICU譫妄是可以預(yù)防的，譫妄處理的關(guān)鍵在于預(yù)防，要盡量去除可能誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素。,ICU譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄的發(fā)生有其潛在的因素,ICU譫妄篩查的必要性,ICU譫妄發(fā)病率被嚴(yán)重低估活動過少型譫妄多于活動過多型，臨床上易被忽視使用可靠的評估工具能夠有效的提高譫妄的檢出率建議對具有中高危險(xiǎn)因素的成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄篩查（每班1次）（1B）中高危險(xiǎn)因素： --既往有酗

9、酒、認(rèn)知障礙、高血壓史 --嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克 --機(jī)械通氣 --接受腸道外的鎮(zhèn)靜或阿片類藥物,ICU意識模糊評估法 （CAM-ICU）,ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）,評估內(nèi)容包括4個(gè)方面特征：①意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動②注意缺損③思維紊亂④意識清晰度的改變。CAM-ICU是目前ICU醫(yī)生和護(hù)士使用最為廣泛的譫妄評估工具，已經(jīng)被翻譯成十幾種語言。通常被認(rèn)為是ICU醫(yī)

10、務(wù)工作者用以診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有應(yīng)用快速、方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。其診斷譫妄的靈敏度和特異度分別為89％-100％，93％-100％，測量者間可信度為0.79-0.96，評估時(shí)間平均為2min。,CAM-ICU評估方法,第一步：評估鎮(zhèn)靜狀態(tài) Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）,,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動,特征2：注意缺損,特征3：思維紊亂,特征4：意識清晰度的改變,=譫妄,和,和,或,,,開始

11、診斷之前，應(yīng)該先確定基礎(chǔ)精神狀況?；仡櫿巴麑彶檫^程，最近24小時(shí)的GCS和RASS得分作為比較的基礎(chǔ)。,Glasgow 昏迷評分（GCS）,記錄方式為E_V_M_字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11滿分15分12-14分 輕度異常9-11分 中度異常3-8分 重度異?！?分 昏迷 ≥9分 無昏迷,,,,,,,得分（總共10分）：＿,2B：ASE圖片法：是將日常用物的圖片制成s

12、tep 1（5張）和step 2（10張）兩個(gè)冊子 step 1：跟病人說“我要給你看一些日常用物的圖片，你要仔細(xì)的記住每張圖片，因?yàn)槲掖龝柲愣伎吹绞裁磮D片” strp 2：現(xiàn)在我要給你看更多一些的圖片，一些是剛才看過的，一些是新加進(jìn)去的，你要告訴我每張圖片之前有沒有看過，點(diǎn)頭表示看過，搖頭表示沒看過”,,一秒一個(gè),,例：病人演示他能夠握緊，然而在ASE的字母法時(shí)，病人根本不會在聽到A的時(shí)候握緊，而且昏睡過去。病人的

13、RASS得分是-3（簡單的對聲音睜眼，但是不能集中看你的臉）。這種情況下，特征2的測試他的得分就會是0。這樣就不能確定在非A字符時(shí)他是否神智清楚。從他開始停止測試時(shí)，他的無反應(yīng)不能得到分?jǐn)?shù)。測試病人的握力并確定他們能夠握緊和松開的時(shí)候，就可以使用ASE的字母法測試。如果他們不能握緊和松開，那么就要使用圖片方式。（或文化背景）ASE的聽覺測試時(shí)，自主采用的字符串一般A出現(xiàn)4-5次為宜“L T P E A O A I C T D A L

14、 A A ，A N I A B F S A M R Z E O A D”,評分：每個(gè)圖片判斷正確得1分，滿分10分，得分低于8分為陽性。為了讓一些上年紀(jì)的病人能夠看清楚，圖冊制作成15×25cm。每個(gè)圖片展示3秒鐘，當(dāng)病人有視覺的缺陷時(shí)就應(yīng)該使用ASE的聽覺測試,,特征1的常見問題：,1.如何確定患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)？ 基礎(chǔ)意識狀態(tài)是指患者入院前的意識狀態(tài)。詢問患者家屬其意識狀態(tài)并記錄于病例中。2.在使用CAM-I

15、CU評估患者時(shí)，要使用同一個(gè)基礎(chǔ)意識狀態(tài)嗎？ 是的，除非患者的意識狀態(tài)發(fā)生持久改變（見問題3）。3.住院期間，若患者的意識發(fā)生持久性改變，應(yīng)如何處理？比如：中風(fēng)或缺氧損傷？患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)也應(yīng)隨之改變嗎？ 是的。若患者的意識發(fā)生持久的改變，應(yīng)使用改變后的意識狀態(tài)作為新的基礎(chǔ)意識狀態(tài)。4.當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，意識狀態(tài)應(yīng)記錄為“波動”嗎？其基礎(chǔ)意識狀態(tài)發(fā)生改變了嗎？ 是的。意識狀態(tài)的改變包括因使用化學(xué)藥物而

16、導(dǎo)致的意識的改變，比如：持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的患者意識水平的波動。有時(shí)很難完全區(qū)分患者的意識改變是疾病引起的，還是藥物引起的。,特征2的常見問題：,1.若患者RASS為-3或嗜睡，CAM-ICU應(yīng)記錄為UTA（不能評估）嗎？患者發(fā)生譫妄了嗎？ 是否能進(jìn)行CAM-ICU的評估，取決于患者對聲音刺激是否有反應(yīng)，而不是取決于其是否使用鎮(zhèn)靜藥物。使用RASS與CAM-ICU兩步法評估患者的意識狀態(tài)，可以排除絕大多數(shù)不能進(jìn)行評估的患者。

17、由于昏迷患者（RASS-4/-5）為無意識狀態(tài)，因此不能使用 CAM-ICU進(jìn)行評估。RASS為-3的患者可提供足夠的信息，讓醫(yī)務(wù)人員使用CAM-ICU來判斷其是否發(fā)生譫妄。使用RASS判斷患者是否對聲音刺激有反應(yīng)，再使用CAM-ICU判斷患者是否有譫妄。 該評估也適用于煩躁的患者（RASS＋1到＋4），患者可能表現(xiàn)為不能參與評估，或不能理解問題。2.每個(gè)患者都必須完成字母和圖片嗎？ 不需要。并不是每項(xiàng)評估都使用字

18、母法和圖片法。先使用字母法，若患者能夠順利完成測試，則記錄所得的分值，并進(jìn)行特征3的測試。若患者不能完成字母法，或你不能判斷患者的得分，可使用圖片法。若患者不能集中注意力，你同時(shí)使用了兩種方法，則應(yīng)根據(jù)圖片法判斷結(jié)果。3.可使用其他的字母來評估患者的特征2嗎？ 可以。下列為常用的注意力評估工具：  ?  ＡＢＡＤＢＡＤＡＡＹ（兒童CAM-ICU）  ?&#

19、160; ８１７５１４１１３６（中國數(shù)字法）,特征3的常見問題：,1.如果患者四個(gè)問題都回答正確，還需要評估嗎？ 需要。由于偶然性的存在，即使患者能正確的回答所有的問題，仍建議使用2步法評估。只有這樣才能判斷患者是否存在思維紊亂。2.可以使用其他問題替代嗎？ 可以?？梢允褂孟铝袉栴}替代，最好問題的答案“是”與“否”交替出現(xiàn)。 樹葉會飄在水面上嗎？ 大海里有大象嗎？ 2斤比1斤重嗎？

20、 榔頭可以用來砍木頭嗎？3.進(jìn)行CAM-ICU評估時(shí)，8個(gè)問題都需要問嗎？ 不需要。只需要問一組問題。4.如果患者四肢癱瘓，或視覺障礙，需要用2步法評估嗎？　 不需要。如果患者肢體不能活動，或者失明，只需要評估特征3。如果特征3中有1個(gè)以上的問題回答錯(cuò)誤，則特征3為陽性。,特征4的常見問題：,1.特征3能等同于特征4嗎？　 可以。許多醫(yī)院將特征3與特征4的順序更換使用。2.昏迷患者特征4是陽性嗎？

21、 不是?；杳圆皇亲d妄。若患者為昏迷（RASS-4/-5），則不能評估CAM-ICU。很多譫妄患者近期都會發(fā)生昏迷，說明意識狀態(tài)波動?；杳曰颊咴诨貜?fù)原意識狀態(tài)前通常會發(fā)生譫妄。3.特征4與特征1的區(qū)別有哪些？ A?特征4（意識水平改變）評估患者當(dāng)前的意識水平。 B?特征1（意識狀態(tài)的急性改變或波動）評估患者入院前的基礎(chǔ)意識狀態(tài)，及患者在過去24小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)是否有波動。  C?患者基礎(chǔ)意識狀

22、態(tài)是清醒安靜的，但過去24小時(shí)RASS評分波動在－1到－2，目前RASS為0。由于有波動，因此特征1存在，但由于患者目  前是清醒的（RASS為0），因此特征4不存在。,其他,間隔多長時(shí)間進(jìn)行CAM-ICU評估？ 對于重癥患者，至少每班（8—12小時(shí)）評估CAM-ICU，當(dāng)患者臨床狀態(tài)改變時(shí)也可評估。如何記錄CAM-ICU？   應(yīng)記錄為CAM-ICU陰性、陽性或UTA。UTA指無法評估患者有無譫