ICU譫妄的風(fēng)險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建.pdf

1、目的：
　　為了解ICU護(hù)士譫妄知識需求情況及預(yù)防管理現(xiàn)況，綜合分析當(dāng)前影響ICU譫妄風(fēng)險評估、預(yù)防實(shí)踐等方面存在的問題環(huán)節(jié)和不足之處，為ICU管理者制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃提供參考依據(jù)。應(yīng)用logistics回歸方法構(gòu)建預(yù)測譫妄發(fā)生風(fēng)險的統(tǒng)計模型并進(jìn)行驗證，以期輔助重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員評估患者譫妄風(fēng)險，為制定下一步治療方案及護(hù)理計劃提供依據(jù)，從而減少ICU譫妄的發(fā)生。
　　方法：
　　1.ICU護(hù)士對譫妄預(yù)防相關(guān)知識-態(tài)度-行

2、為的調(diào)查
　　以知信行理論為編制問卷框架的依據(jù)，參考PAD指南、CAM-ICU培訓(xùn)手冊及相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計包括譫妄知識、態(tài)度、行為三部分的調(diào)查表，通過專題小組討論修改問卷，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查檢驗信效度。于2016年9月至11月選取北京市、重慶市兩地3家三級甲等綜合醫(yī)院中心ICU和?？艻CU進(jìn)行調(diào)查。
　　2.ICU譫妄的風(fēng)險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建
　　采用便利抽樣的方法收集2016年4月-2016年12月重慶市某三級綜合性

3、醫(yī)院重癥患者住院期間的相關(guān)信息。通過中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed等數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)譫妄風(fēng)險因素的文獻(xiàn)，中文以“ICU譫妄”、“危險因素”、“風(fēng)險因素”為檢索詞，英文以“delirium”、“intensive care unit”、“risk factors”為檢索詞，參照國內(nèi)外文獻(xiàn)多項系統(tǒng)評價結(jié)果選取可能與ICU譫妄發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險因素，應(yīng)用電子病歷信息系

4、統(tǒng)及查閱患者紙質(zhì)病歷資料收集。隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為建模隊列（占全體70％）和驗證隊列(占全體30％)，應(yīng)用建模隊列數(shù)據(jù)構(gòu)建模型，單因素分析方法篩選進(jìn)入模型的風(fēng)險因素，再通過logistic回歸分析確立預(yù)測模型中各因子的偏回歸系數(shù)β值，建立回歸方程式。
　　3.ICU譫妄風(fēng)險預(yù)測模型的驗證
　　采用Hosmer-Lemeshow(H-L)卡方檢驗?zāi)Ｐ偷姆铣潭龋薪y(tǒng)計學(xué)意義說明譫妄風(fēng)險模型預(yù)測結(jié)果與實(shí)際發(fā)生率之間有顯著性

5、差異，符合程度較差，反之則說明兩者之間的一致性較好;利用重癥患者驗證隊列數(shù)據(jù)評價模型的預(yù)測效能，采用受試者工作特征曲線下面積(the area under curve，AUC)反應(yīng)預(yù)測模型的區(qū)分能力，即正確區(qū)分開譫妄患者和非譫妄患者的能力，AUC越接近1說明模型的區(qū)分能力越強(qiáng)。
　　結(jié)果：
　　ICU護(hù)士知識平均總得分（29.25±5.97）分，對譫妄、癡呆和抑郁癥的鑒別特點(diǎn)知曉率僅占3.2％;態(tài)度平均總得分（30.61±4

6、.36）分，對ICU譫妄預(yù)防集束臨床實(shí)踐的態(tài)度條目均分最低，為（1.96±0.61）分;行為平均總得分(55.93±6.99)分，對ICU譫妄危險因素的持續(xù)評估執(zhí)行力最低，條目均分為（2.52±0.76）分。不同年齡段、工作年限及職稱的護(hù)士譫妄相關(guān)知識、態(tài)度得分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。ICU護(hù)士譫妄知識水平與態(tài)度傾向、態(tài)度傾向與護(hù)理行為、知識水平與護(hù)理行為均呈正相關(guān)(P＜0.01)。
　　單因素分析表明ICU患者的尿

7、素氮濃度升高、感染、意識障礙、APACHEⅡ分值、緊急入住與重癥患者譫妄發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)，多元逐步回歸顯示，其中尿素氮升高、感染、意識障礙為ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測因子(P＜0.05)，未發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)、認(rèn)知障礙史、酗酒史、代謝性酸中毒等因素與ICU譫妄之間的相關(guān)性。構(gòu)建的ICU譫妄風(fēng)險預(yù)測模型為ea/(1+ea)×100％，e為指數(shù)函數(shù)，a=0.865×BUN水平(=1、2或3)+0.631×GCS評分(=0、1、2或3)+0.8

8、73×是否感染（=0或1）-4.664。
　　該模型的H-L卡方檢驗結(jié)果表明該模型的譫妄預(yù)測值與實(shí)際發(fā)生情況具有顯著性差異的假設(shè)檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=9.104，P=0.168)，模型具有較好的符合程度;ROC曲線下面積為0.749，P＜0.05，模型的鑒別效度可以接受。當(dāng)預(yù)測模型閾值取19.24％時，靈敏度和特異度組合最佳，分別為0.834，0.598。根據(jù)驗證隊列譫妄預(yù)測概率分布規(guī)律以及最佳切值點(diǎn)將患者分為低危(≤20％)、

9、中危(20％～40％)、高危（≥40％）三個風(fēng)險組，三組譫妄發(fā)生率分別為10.4％、26/6％、45.5％，譫妄發(fā)生率隨風(fēng)險程度增加而明顯升高(P=0.022)，患者ICU入住平均天數(shù)與譫妄風(fēng)險程度呈正相關(guān)(P=0.029)。
　　結(jié)論：
　　目前ICU護(hù)士對譫妄的鑒別診斷、臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，對譫妄部分風(fēng)險因素及臨床治療指南熟悉度低，繼而影響風(fēng)險評估護(hù)理行為的運(yùn)用和對譫妄預(yù)防集束臨床實(shí)踐的積極性，管理者應(yīng)加強(qiáng)以譫妄循證知識為