cvd綜合防治藥物治療

1、,慢性非傳染性疾?。∟CD)包括心血管疾病，卒中，糖尿病， 癌癥， 慢性阻塞性肺部疾病。NCD將可能導(dǎo)致全球近3/4的成年人死亡，已成為威脅全人類健康的第一位死亡原因。在NCD負(fù)擔(dān)中，心腦血管疾?。ㄐ募」Ｈ湍X卒中）比重大于50%。,2,心腦血管疾病綜合防治的必要性 心腦血管疾病綜合防治的新概念—ABCs 構(gòu)筑心血管疾病的新防線--- 抗血小板，降壓降糖降脂,目 錄,心腦血管疾

2、病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,心腦血管疾病是基層居民首要疾病死因,中國心血管病報(bào)告2010,我國心腦血管疾病高發(fā),中國心血管病報(bào)告2010European Heart Journal.2012,33:213–220,患病人數(shù)（億）,心腦血管死亡——我國死亡原因的第一殺手,中國心血管病報(bào)告2010,2010年因心腦血管死亡的

3、人數(shù)約300萬，占全國總死亡人數(shù)的41%，居各種死因的首位,平均每10秒就有一人死于心腦血管疾病,心腦血管死亡,,8,心腦血管疾病定義,心腦血管疾病是腦血管疾病和心血管疾病的總稱。因在發(fā)病機(jī)制，病理生理改變，臨床特點(diǎn)等多方面具有共同特征而常被統(tǒng)稱。心腦血管疾病的病因多均為動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)展至冠狀動(dòng)脈時(shí)則形成冠心病，而發(fā)生在腦動(dòng)脈則發(fā)展為腦卒中。,危險(xiǎn)因素—心腦血管疾病發(fā)病根源,至少合并一項(xiàng)心腦血管危險(xiǎn)因素,4/5！,中國糖尿病

4、雜志.2011,3:22-5,無心腦血管危險(xiǎn)因素的人群,在中國，平均每5個(gè)人中就有4人可能罹患心腦血管疾病,家族史,高血脂,糖尿病,高血壓,高齡,吸煙酗酒,精神緊張,缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖,高鹽高脂飲食,心腦血管疾病常見危險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素是降低心血管死亡率的關(guān)鍵,N Engl J Med 2007;356:2388-98,一級(jí)預(yù)防是指發(fā)病前的預(yù)防，即早期主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，使心腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡。,二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)發(fā)生過一 次

5、或多次心腦血管疾病的患者，通過尋找疾病發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。,心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防定義,單純降糖，獲益有限,3867新診斷的糖尿病患者，年齡中位數(shù)為54，平均隨訪時(shí)間：10年以上,常規(guī)組,強(qiáng)化組,UKPDS研究：HbA1c<7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無顯著差異,Lancet. 1998;352(9131):837-53,單純降壓治療后仍有心血管病危險(xiǎn),SHEP: 氯噻酮+/-阿替

6、洛爾MRC-O: 雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿劑,心血管事件危險(xiǎn)(%),,危險(xiǎn)降低%,,未預(yù)防的事件%,單純降脂治療后仍有心血管病危險(xiǎn),心血管事件危險(xiǎn)(%),Eur Heart J. 2005;7:F27-F33,,危險(xiǎn)降低%,,未預(yù)防的事件%,早期預(yù)防,心腦血管疾病是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心腦血管疾病危

7、險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。,目 錄,心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,血流動(dòng)力學(xué)變化,平滑肌細(xì)胞增殖,平滑肌細(xì)胞增殖,斑塊,內(nèi)皮受損,危險(xiǎn)因素引發(fā)并存在于動(dòng)脈粥樣硬化全過程,動(dòng)脈粥樣硬化——心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的根本病因,綜合防治動(dòng)脈粥樣硬化

8、 降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),Nephrol Dial Transplant.2007;22:3102–3107,綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素的益處,,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低45%,=,“我們應(yīng)該把患者教育的重點(diǎn)，從血壓、血脂、血糖本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂、血糖所造成的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上?！报C J. Emberson et aland Jackson et al,Eur Heart J. 2004;25:484-491 Lancet.

9、2005;365:434-441,1 + 1 > 2!!!,,,血壓降低10%,傳統(tǒng)心腦血管疾病治療,新心腦血管疾病治療模式,,,新的目標(biāo)和治療,,減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn),J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7,,高血壓,,高膽固醇血癥,,糖尿病,單一因素的控制,多種危險(xiǎn)因素的控制,轉(zhuǎn)換心血管疾病防治模式刻不容緩,多危險(xiǎn)因素干預(yù)策略—— 進(jìn)一步降低心血管病危險(xiǎn),BMJ.2006;332:65

10、9-662,10年死亡減少/ 10萬人,全人群策略,高危多因素干預(yù)(10年心腦血管疾病危險(xiǎn) ??15%),高危單因素干預(yù)(TC >6.2 mmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,42,125,290,0,50,100,150,200,250,300,,綜合防治構(gòu)筑全面防線—降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的新策略,N Engl J Med.2003;348:383-93,n=160，血壓、血脂異常伴糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及

11、降壓、降糖、降脂及抗血小板等綜合強(qiáng)化治療組，主要重點(diǎn)包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周動(dòng)脈血管手術(shù),,53%,心腦血管疾病綜合防治ABCs —構(gòu)筑心血管疾病防治的防線,+,改變生活方式（s）,目 錄,心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治療的新概念—ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)：二級(jí)預(yù)防,,,,,,,,,1953年,1977年,1983

12、年,1988年,首次發(fā)表文章提出：阿司匹林降低心肌梗死發(fā)病率。,首次證實(shí)阿司匹林可以預(yù)防腦卒中,阿司匹林可以降低50%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,,一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明：阿司匹林顯著降低血栓形成事件的發(fā)生,自此阿司匹林跨越了新的起跑線…,1985年,阿司匹林可以降低51%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,,《Mississippi Valley Medical Journal》,《STROKE》,《The New England Journal of Med

13、icine》,密西西比醫(yī)學(xué)雜志,卒中雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3,阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防研究：2009ATC薈萃分析結(jié)論,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6,Circulation.2008;117;296-329.,指南對(duì)ST段抬高的心梗推薦使用阿司匹林,所有STEMI患者,

14、 到達(dá)醫(yī)院前后24h之內(nèi)應(yīng)服用阿司匹林162-325mg/d,所有接受PCI的STEMI患者，應(yīng)服用阿司匹林162 - 325mg/d，置入金屬裸支架后至少1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架后至少3個(gè)月，置入紫杉醇支架后至少6個(gè)月,急性期之后終生服用阿司匹林75-162 mg/d,急性期,急性期之后,所有未接受血運(yùn)重建的STEMI患者, 隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/d,所有接受溶栓的STEMI患者,隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/

15、d,缺血性腦卒中急性期應(yīng)盡早足量應(yīng)用阿司匹林,不溶栓人群,溶栓人群,中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期.,卒中急性期阿司匹林起始時(shí)間：24小時(shí)內(nèi),卒中急性期阿司匹林應(yīng)用劑量：150-300mg/d,卒中急性期阿司匹林起始時(shí)間：24小時(shí)后,卒中急性期阿司匹林應(yīng)用劑量：150-300mg/d,,,,,缺血性卒中急性期足程應(yīng)用阿司匹林,2006年缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí).,2006年《規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病

16、的專家共識(shí)》指出：,未溶栓的急性缺血性卒中患者盡早使用阿司匹林300mg/d，應(yīng)用 2-4周后 調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長期用藥劑量75-150mg/d。,國內(nèi)外眾多指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防,JNC 7,USPSTF,AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南,ACCP8,ADA指南,中國高血壓防治指南,中國專家共識(shí),ADA糖尿病防治指南,ACC/AHA/ESC房顫防治指南,ESC/ESH高血壓防治指南,ADA指南,,ADA指南,AHA

17、/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南,ADA指南,拜阿司匹靈腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜,拜阿司匹靈小腸內(nèi)緩慢釋放：,避免全身性的不良反應(yīng),顯著降低對(duì)胃腸道粘膜的損害,拜阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同與普通阿司匹林相比，拜阿司匹靈腸溶片使上腹部不適主訴下降 病休率下降 78%住院率下降 64%,Dammann et al.1999 arius 1999,拜阿司匹

18、靈耐受性最好的腸溶劑型,60%,,溶解位置－小腸,,,,,,,,,,,,,,100,mg 拜阿司匹靈 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板釋放反應(yīng)（%）,100mg,80,60,40,20,選擇最佳劑量-拜阿司匹靈100mg抑制血小板聚集作用最明顯,阿司匹林最佳劑量－100mg,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,

19、,,,,,,,,500-1500mg/d,160-325mg/d,75-150mg/d,<75mg/d,0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,19%,26%,32%,13%,阿司匹林劑量,風(fēng)險(xiǎn)降低值,,小劑量阿司匹林(75-150mg/d)可以有效用于高危患者嚴(yán)重血管事件的長期預(yù)防,,P<0.0001,小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng),我國高血壓的負(fù)擔(dān),全國2億高血壓患者

20、全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人●中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,,,組間SBP 差異 (mmHg),Turnbull F. Lancet 2003;362:1527–35.,卒中,冠心病,終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)比（RR),降低血壓可減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn),,BP, blood p

21、ressure; CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,,,,,,,,,?10,?8,?6,?4,?2,0,2,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ±：可能適用；＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；,表 11 常用降壓藥的適應(yīng)癥,表 12 常用降壓藥種類的臨床選擇,2010版《中國高血壓防治指南》指出：,拜新同®—降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合CCB新適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化&am

23、p;腦血管病,我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合指南推薦二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓方案,拜新同®—降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合高科技控釋技術(shù)使藥物恒速恒量釋放,,Journal

24、 of Hypertension.2004,1641-8,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合控釋技術(shù)的優(yōu)勢——平穩(wěn)控制血壓,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰,,,,,,,,,,,,,,,,,,硝苯地平控釋片組,氨氯地平組,,,,,*P<0.05 Vs. 氨氯地平,*,*,,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收縮壓,舒張壓,Journal

25、of Hypertension 2007, 25:2352–2358,血壓（mmHg）,i-TECHO試驗(yàn)證實(shí):硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®具有降壓與血管保護(hù)的雙重作用,Biochem Pharmacol. 1996 ;51(2):141-50J Pharmacol Exp Ther. 2000;292(2):606-609Mol Aspects Me

26、d.2005 Feb-Apr;26(1-2):33-65,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®提高降壓達(dá)標(biāo)率,,提高舒張壓達(dá)標(biāo)率,提高收縮壓達(dá)標(biāo)率,提高整體達(dá)標(biāo)率,,69.8％,,48.5％,,75.1％,,50.0％,,61.2％,,34.6％,Hypertension Research.2006.29:789-796,P<0.001,硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組,氨氯地平聯(lián)合治療組,,,拜新同

27、4;——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®顯著降低心腦血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8,糖尿病治療需要綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加,48,拜唐蘋®獨(dú)特的作用機(jī)制，超越病理優(yōu)異的降糖效果極佳的安全性心血管獲益

28、服用方便，更高治療順應(yīng)性聯(lián)合治療之最佳拍檔,拜唐蘋® 早期干預(yù)、起始治療藥物之優(yōu)選,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.,早期干預(yù)：餐后血糖更有價(jià)值 糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻(xiàn)超過50％,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,PPG 對(duì) 24小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),PPG 對(duì) 4小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),

29、中國人數(shù)據(jù) 餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)可能更大,Zick, Acarbose Fibel 2001,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測：拜唐蘋® 3x50mg/日治療7周,拜唐蘋® ：顯著降低餐后血糖,Curr Med Res Opin. 2009;25(3):607-15.,降糖效果有超越瑞格列奈的趨勢,拜唐蘋® 全面控制血糖，尤其餐后血糖,拜唐蘋® ：最安全的降糖藥物,,,,任一心血管

30、事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),卒中/腦血管事件,,,,,,,,,,P=0.0061,P=0.0120,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（％）,P=0.5629,Eur Heart J. 2004;25(1):10-6.,,,25%,,,64%,35%,拜唐蘋® 顯著降低 糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生,雙胍類、噻唑烷二酮類,磺脲類、格列奈類、胰島素,減少肝臟葡萄糖輸出增加外周組織葡萄糖的吸收,刺激胰島素的釋放或直接補(bǔ)充胰島

31、素,拜唐蘋® ：高血糖基礎(chǔ)治療用藥獨(dú)特的作用機(jī)制，可以與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用僅2-3%吸收入血，無顯著藥物交互作用單獨(dú)使用不引起低血糖持續(xù)保持降糖作用，無原發(fā)或繼發(fā)失效,基于獨(dú)特的作用機(jī)制 拜唐蘋®可與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用,Diabetes Nutr Metab. 2002;15(3):143-51.,拜唐蘋®、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較,格列本脲組,拜唐蘋® +

32、格列本脲組,拜唐蘋®組,低血糖發(fā)生比例（％）,N＝84 2型糖尿病患者,拜唐蘋®與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9,拜唐蘋®聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌,拜唐蘋®與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,2010《中國2型糖尿病防治指南》,一線起始、全程推薦,2010《中國2型糖尿病防治指南》治療路徑α-糖苷酶抑制劑被列為一線治療藥物

33、,,,,2010版《指南》之治療路徑， 將二甲雙胍、胰島素促泌劑及α糖苷酶抑制劑列為一線治療藥物。α-糖苷酶抑制劑更加符合中國初診2型糖尿病患者多餐后血糖升高之特點(diǎn)。,新版指南之治療路徑確立拜唐蘋®優(yōu)勢地位,,,明確膽固醇與冠心病關(guān)系用了100余年,1841年, Vogel證實(shí)動(dòng)脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學(xué)家提出: 膽固醇與AS直接相關(guān)。,LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C為

34、首要目標(biāo),動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室研究流行病學(xué)調(diào)查高膽固醇血癥相關(guān)基因研究臨床試驗(yàn)結(jié)果一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。,,以血脂水平作為目標(biāo),,以動(dòng)脈粥樣硬化作為目標(biāo),血脂治療觀念的變化,措施和所治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開始調(diào)整 目標(biāo)是“正?！?水平獲益與醫(yī)療方案無關(guān)有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ),尋找患動(dòng)脈粥樣硬化的病人或有危險(xiǎn)的病人所有病人都獲益，與血脂水平無關(guān)從臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開