加強ckd的cvd防治

1、加強CKD的CVD防治,,前言,(1)CKD與CVD之間有很強的相關(guān)性(2)心衰者具很高的腎功能不全的發(fā)生率，表現(xiàn)GFR下降、 蛋白尿、水鈉潴留，預后很差，死亡率很高，此謂心腎 綜合征(CRS)(3)腎實質(zhì)性病變是構(gòu)成CVD的一個獨立致病因素，與傳統(tǒng) 的危險性因素無關(guān)，2/3的CKD患者尚未發(fā)展到ESRD已 死于CVD，此謂腎心綜合征(RCS)(4)可見心腎一家，CKD的CVD防治問題需心內(nèi)科、

2、腎內(nèi)科 共同努力,1.CKD診斷標準(KDOQI)(National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcome Quality Initiative-KDOQI),(1)診斷標準 ①腎臟損傷，結(jié)構(gòu)成功異常≧3個月，伴或不伴GFR下降， 表現(xiàn)有： 病理異常 血尿化驗異常

3、 影像異常 ②eGFR<60ml/min/1.732 ≧3個月，伴或不伴腎損傷,,(2)腎功能受損指標 ①eGFR 1.5mg/dl ③Cystatin C (C型半胱氨酸蛋白酶競爭性抑制蛋白)， 能檢出肌酐清除率正常的GFR下降 正常值范圍0.45-1.21mg/L (中位數(shù)0.85mg/L) ④蛋白尿 微白尿30-300mg/24hr

4、 蛋白尿>300mg/24hr 蛋白尿評價不受GFR影響，它代表小球毛細血管內(nèi)皮功能 GFR、蛋白尿二個各自獨立的預測CVD危險因素,,(3)GFR和蛋白尿代表二個獨立的CVD危險因素,,2.CKD是CVD發(fā)病的危險因素,(1)CKD的人群發(fā)病率,,(2)CKD患者CV事件率上升，CVD發(fā)病風險增加,,(3)CKD者合并CVD的患病率

5、 患病率 16.5% LVH 58.5% CHF 27.7% (中華醫(yī)學雜志 2005:87:458),,(4)冠心病者合并CKD患病率

6、SA 合并 CKD 24.2% OMI合并 CKD 34.8% ACS合并 CKD 21.8% (Vessels 2007:22:223) CKD者CVD患病率上升 CVD者合并CKD常見,,(5)CKD已公認

7、為CAD的等危癥 eGFR每下降10ml/min/1.732 CVD年風險上升5% Scr每增加0.1mg/dl，CVD年風險上升4% CKD降低CVD措施 控制血壓，減少尿蛋白 調(diào)整血脂，延緩粥樣硬化發(fā)展,3.CKD的降壓治療—ACEI/ARB應(yīng)用,(1)CKD降壓治療選用RAS抑制劑 ①ARB與ACEI等

8、效 ②2型糖尿病腎病選用ARB 1型糖尿病腎病選用ACEI ③非MD腎病應(yīng)用ACEI/ARB同樣獲益 ④ARB+ACEI獲益的循證依據(jù)不多 ⑤Scr相對升高者并不是應(yīng)用RASI的禁忌癥 Scr>3.0mg/dl，先試用CCB觀察,,(2)CKD中RASI的應(yīng)用問題 ①可逆性腎衰 低血壓 嚴重

9、CHF、低腎血流量 嚴重低鈉、少尿 這時的腎功能依賴AngⅡ支持，維持出球A收縮，保持小球濾過壓，應(yīng)用ACEI/ARB，出現(xiàn)腎功能衰竭,,②不可逆腎衰 雙側(cè)腎A狹窄，禁用ACEI/ARB 單側(cè)腎A狹窄，高腎素血癥，另側(cè)腎功能靠RAS 活性支持，基本不能選用ACEI/ARB③ESRD 未接受透析者，不能應(yīng)用ACEI/ARB

10、 透析者應(yīng)用ACEI/ARB，尚可保護殘留腎單位,4.CKD的降壓治療—CCB應(yīng)用,(1)CCB改善CKD的血流動力學 ①CCB降低動脈壓，亦降低了小球壓 ②CCB擴張入球小動脈，不減少腎血流 ③CCB改善GFR，降低蛋白尿(2)高血壓腎病 ①腎臟長期暴露于高壓下，出現(xiàn)腎小球高灌注，發(fā)展 成小球纖維化，最后形成高血壓腎硬化，萎縮腎 ②高血壓腎病最早指標，持續(xù)性微白蛋白尿，隨

11、血壓 升高而發(fā)生率上升(3)ACEI/ARB+CCB聯(lián)合應(yīng)用是CKD降壓最佳選擇,5.CKD促進CVD的發(fā)病機制,(1)CKD加速動脈粥樣硬化 ①隨GFR↓發(fā)生血脂量和質(zhì)的變化，到ESRD階段血脂 異常更明顯 ②CKD1-2期表現(xiàn)為高TG、低HDL-C，TC-LDL-C改變 還不多，形成非HDL-C和APO B的升高，致粥樣硬化 ③ESRD階段，LDL代謝率明顯減慢，引

12、起TC、LDL-C升高 ④CKD 3-5期形成混合性血脂異常，帶有極高的致粥樣硬化 性質(zhì),,(2)CKD血脂異常治療證據(jù) ①CKD 2-3期患者已有諸多他汀試驗，顯出從他汀治療中獲益 ②PPP試驗，19737例應(yīng)用pravastatin治療中位數(shù)隨訪64個月， CKD、MD者獲益，全因死亡風險降低29% ③HPS試驗1329例輕度CKD者，Simvastatin 40mg/d與安

13、慰劑 組比，絕對危險性降低11%，對照組為5.4% ④4D試驗 1200 MD血透者，atorvastatin 20mg/d與對照組比， 對CVD一級復合終點，未見陽性結(jié)果 ⑤AURORA試驗，2776例血透者 Rosuvastatin，LDL-C達到 預期的降低，但對CVD復合終點未獲陽性結(jié)果 ⑥SHARP試驗 9500例CKD高危者，應(yīng)用Simvastatin+ e

14、zetimile 與安慰劑組比，主要粥樣硬化事件降低17%(p=0.0022)，主要血 管試劑15.3%(p=0.0012) CKD者應(yīng)早期應(yīng)用調(diào)脂藥物獲益大，重癥透析者也許獲益小,,(3)CKD 2-4期(GFR 15-89ml/min/1.73m2)推薦降脂治療 ①CKD作為CAD等危癥，降低LDL-C作為首要治療目標

15、 Ⅰ、 C ②CKD者降低LDL-C，可降低CVD風險 Ⅱa、B ③他汀治療減慢腎功能喪失率，并保護延緩透析時間 Ⅱa、C

16、 ④CKD 2-4期尿蛋白>300mg/24h，應(yīng)考慮他汀治療 Ⅱa、B ⑤中重度CKD者他汀單用或聯(lián)用，必需把LDL-C降為 <1.8mmol/L(<70mg/dl)

17、 Ⅱa、C (Eur Heart J 2011:32:1769-1818),,(4)CKD 5期(GFR<15ml/min/1.73m2)降脂藥物應(yīng)用 ①腎臟排泄受限的患者，他汀類減量應(yīng)用 ②降TG采用n-3不飽和脂肪酸 ③CKD 5期延緩粥樣硬化不單純是降脂問題

18、 5期存在高胱氨酸血癥(15uM/L)，每升高5uM/L心肌缺 血、卒中分別上升70%、80%(高Hcy是非傳統(tǒng)致粥樣 硬化的高危因素) JACC 2011:58:1025-1033,,(5)CKD的降脂治療安全性 ①CKD1-2期可耐受中等劑量他汀 ②CKD 3-5期必需減小劑量應(yīng)用

19、 選擇不經(jīng)腎臟排出的藥物(atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin) ③貝特類增加血清肌酐和同型半胱氨酸，影響eGRF的估算 ④非諾貝特不可透析，GFR<50ml/min/1.73m2不能應(yīng)用,,(6)他汀類藥理,,(7)腎移植者血脂異常 ①腎移植者血脂異常很常見，免疫抑制劑也影響脂質(zhì)代謝 ②腎移植者他汀治療能降低CVD事件和死亡率 ③

20、他汀應(yīng)用必需注意藥物間相互作用，尤其經(jīng)CyP 3A4代 謝的藥物 ④Fluvastatin、Pravastatin、Pitavastatin、Rosuvastatin 與免疫抑制劑藥物相互作用較小,,(8)器官移植者高脂血癥處理 ①移植者所有CV危險因素都應(yīng)處理 Ⅰ、C ②他汀作為一線治療藥物，開始小劑量，小心滴加到 有效劑量，注意藥物間相互作用，尤

21、其與環(huán)胞素 Ⅱa、B ③不能耐受他汀者，應(yīng)用其他降脂藥物 Ⅱb、C (Eur Heart J 2011:32:1769-1818),6.小結(jié),(1)CKD成人人群發(fā)生率10%左右(2)CKD是CAD等危癥，加速動脈粥樣硬化進程(3)CKD者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，單純微蛋白尿應(yīng)用ACEI或 ARB，伴高血壓者ACEI/ARB+CCB聯(lián)合，把血壓控