ckd營養(yǎng)治療原則

1、CKD的營養(yǎng)管理,CKD的營養(yǎng)治療流程：,終末期腎病病人機體營養(yǎng)異常,腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分微量元素清除降低有機酸、無機酸和其他有機化合物清除降低蛋白質、肽和氨基酸聚集及其代謝產(chǎn)物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產(chǎn)物聚集,小腸對鈣、鐵、葉酸、維生素B2、維生素D3吸收降低,對鹽酸吡哆醇清除增加拮抗多種維生素活性,易出現(xiàn)葉酸、維生素B6、維生素C、1，25-（OH）2D3缺乏,易出現(xiàn)Ⅳ型高脂血癥、血TG增加、HD

2、L-C降低血LDL-C和IDL-C增加,血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）,胞液鈣濃度增加,葛可佑總主編，中國營養(yǎng)科學全書，2004人民衛(wèi)生出版社,營養(yǎng)治療目的,? 減少含氮代謝產(chǎn)物的生成,? 緩解臨床癥狀,? 改善營養(yǎng)狀況,? 延緩CKD的進展,? 推遲進入透析,CKD的營養(yǎng)治療方案,慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005,透析前營養(yǎng)治療原則,? 熱能充足,? 優(yōu)質低蛋白,? 限磷補肉堿,? 補充微量營養(yǎng)素,? 糾正電解質紊亂

3、,熱能,? 供給充足熱能，提高蛋白質利用率,熱能供給不足時，攝入的蛋白質可通過糖異生途徑提供熱能，同時機體組織中的氨基酸也被消耗，加重氮質血癥，組織蛋白合成只在足夠熱能供給時才能順利進行,? 達到或保持理想體重,? 按照30 ～ 35kcal/kg.d供給,,,CKD時蛋白質代謝特點及供給,CKD對氨基酸代謝的影響,1、CKD患者普遍存在蛋白,質/ 氨基酸代謝異常和營養(yǎng)不良,其血液和組織內(nèi)的氨基酸水平有明顯異常,2、CKD時不但

4、有內(nèi)源蛋白,質和(或) 氨基酸的代謝改變,而且存在外源性蛋白質代謝的損害,而由此引起的機體蛋白貯存丟失與慢性腎衰患者的病死率緊密相關,代謝性酸中毒,激活,支鏈酮酸脫氫酶,支鏈氨基酸加速 氧化反應,CKD對氨基酸代謝的影響1、支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）水平及相應的酮酸水平下降,支鏈氨基酸及相應酮酸水平下降,CKD對氨基酸代謝的影響,2、絲氨酸↓3、酪氨酸↓,甘氨酸轉化為絲氨酸障礙苯丙

5、氨酸羥化異常,4、總色氨酸↓ ，游離色氨酸水平正常血漿蛋白質結合色氨酸減少,,,,CKD時某些氨基酸水平升高,同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基組氨酸含量上升,血清同型半胱氨酸水平與心血管及外周血管發(fā)病率和死亡率之間存在顯著相關,,CKD時蛋白質代謝改變,血清白蛋白轉鐵蛋白,1、蛋白質攝入減少3、疾病原因使蛋白

6、質漏出增多,2、機體內(nèi)蛋白質合成降低4、代謝性酸中毒刺激，使蛋白質分解增多,小貼士：為何補充?-酮酸,? CKD時氨基酸代謝異常，必需氨基酸總量下降,? ?-酮酸為必需氨基酸碳骨架結構，可在不增加氮負荷的條件下轉變成相對應的必需氨基酸。補充?-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再,利用，達到“節(jié)氮作用”,? ?-酮酸通過轉氨基可生成的必需氨基酸：,? 纈氨酸? 亮氨酸,?

7、苯丙氨酸? 蛋氨酸? 色氨酸,? 組氨酸（對于CKD患者也屬于EAA）,蛋白質,? 優(yōu)質低蛋白飲食，優(yōu)質蛋白占50%以上? CKD1、2期蛋白質按照0.8g/kg.d供給,? CKD3期蛋白質按照0.6g/kg.d供給，同時加用?酮酸，劑,量0.12g/kg.d,? CKD3期如患者可耐受，蛋白質按照0.4g/kg.d供給，同時,加用?酮酸，劑量0.2g/kg.d? 必要時采用麥淀粉飲食.? 表格表示,脂肪,?????

8、,脂肪供能比占總熱量20～30%限制飽和脂肪攝入，10%以內(nèi)限制膽固醇攝入，<300mg/d增加單不飽和脂肪酸攝入，﹥10%限制反式脂肪酸攝入,碳水化合物,? 碳水化合物供能比55～65%? 鼓勵攝入低GI食物,小貼士：對于DKD患者可通過增加胰島素用量控制血糖,——（慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005）,限制磷的攝入? CKD患者腎臟排磷減少，血磷 ，抑制1-а羥化酶，VD3活化障礙，腸道吸收鈣 ，血

9、鈣 ，刺激PTH ，,? PTH,促進骨鈣游離,? 促進腎臟排磷? 促進血磷升高? GFR低于30ml/分，超過PTH的代償能力，血磷升高? 所以，應該限制磷的攝入,K／DOQI指南建議,? CKD 3、4期的患者，當血磷>1．48mmol／L時，以及CKD 5期血磷>1．77mmol／L 時，每日磷攝入量應控制在800～l000mg,? CKD 5期，特別是透析的患者，由于殘余腎功能的,顯著下降及透析清除的有

10、限，常需要同時服用磷結合劑以減少腸道磷的吸收,CKD對鈣代謝的影響? 常見低血鈣：,?,VD3活化障礙，腸道吸收鈣減少。同時血磷升高，通過腸粘膜,排泌到腸腔，與鈣離子結合成磷酸鈣鹽形式排出體外，進一步影響腸道吸收鈣? 出現(xiàn)酸中毒時血中游離鈣增多可掩蓋低鈣血癥，一旦糾正酸中毒即出現(xiàn)低鈣的臨床表現(xiàn)? 低血鈣時應注意補充，800-1000mg/d,CKD時鈉代謝紊亂,? CKD時腎臟對鈉代謝調節(jié)能力降低，當鈉攝入

11、多于排出,時導致鈉水潴留、血容量增加，發(fā)生水腫鈉攝入少于排出時導致低鈉血癥，血容量減少,? 根據(jù)具體情況決定每日鈉供給量,各種限制鹽飲食? 低鹽飲食：＜ 1~2g/d? 無鹽飲食： ＜ 1g/d? 低鈉飲食： ＜ 500mg/d,? 小貼士1gNaCl含有,390mg鈉,? 5ml醬油相當于1g食鹽蔡東聯(lián)，實用營養(yǎng)師手冊，2009：人民衛(wèi)生出版社,加工食品味精,腌制食品加堿主食,含高鈉蔬

12、菜含鈉豐富的食物堿水面包,心中要有勺、蓋,控鹽工具及控鹽技巧控鹽小技巧,鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量補充鉀和鈣可以促使鈉排出別在湯太熱時放鹽起鍋前再放鹽或“餐時加鹽法”用醬油代替鹽改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜湯,,食鹽量=適宜攝鹽量-食物中含鹽量,,常見食物中含鹽量速查表,［下列數(shù)據(jù)均指每100g（2兩）中的含鹽量（g

13、）］,,,,,,鎂部分與血漿中的蛋白質和陰離子結合，大部分被腎小管重吸收。當GFR下降時，鎂重吸收減少，避免血鎂濃度明顯升高。,CKD對鎂代謝的影響機 制,特 點血鎂保持在正常范圍,,,,,,在早期還未出現(xiàn)腎功能不全時就有高銅血癥，而血鋅降低，銅、鋅代謝異常在腎臟硬化和腎功能不全,發(fā)生發(fā)展中起很重要作用。,血,銅↑,CKD對銅代謝的影響機 制,特 點,,,,,,,,,丟失增加,CKD時維生素代謝特點

14、多種維生素代謝異常,2體內(nèi)降解或清除增加,3 4血液中維生素結合蛋白 (自透析液、水平升高 尿液中),5藥物干擾,1食物攝入不足,CKD時維生素A代謝改變1,3,4,維生素ACKD患者發(fā)生VA中毒甚為罕見,1945年報道CKD患者血VA水平升高,CKD患者血漿視黃醇結合蛋白、,視黃醇、視黃醇酯水平升高2,VA是否會在CKD患

15、者組織中沉積尚存在爭論,,,,,CKD時維生素E代謝改變,觀點1：保守治療的CKD患者，即使進低蛋白飲食也可提供足夠的維生素E,血透患者紅細胞氧化損傷較正常嚴重，血漿VE是否下降報道不一,維生素E,尚不明確,觀點2：保守治療的CKD患者的紅細胞VE水平下降，伴有紅細胞脂質過氧化產(chǎn)物丙二醛水平升高,CKD時維生素K代謝改變,? 特點：,維生素K缺乏、凝血酶原時間延長并出現(xiàn)癥,狀性出血,? 機制：,尚不完全明確，可能由

16、于：,1、腎功能減退使抗生素代謝延緩，抑制腸,道菌群,2、維生素K依賴性因子的作用被抗生素拮抗,CKD時維生素B1代謝改變,特點：,6%-10%的接受低蛋白,飲食的CKD患者存在不同程度的維生素B1缺乏,改變原因尚不明確,,,,CKD時維生素B2代謝改變,2、對于保守治療CKD患者是否存在VB2缺乏，尚無統(tǒng)一意見。,1、不伴有腎功能減退的CKD患者，其紅細胞谷胱甘肽還原酶活力系數(shù)在正常范圍,CKD時

17、維生素B6代謝改變,? 特點：,1、保守治療或接受透析治療的CKD患者，其VB6缺乏率,均相當高,2、血透患者隨血透年限延長， VB6缺乏率有升高趨勢,CKD時維生素C代謝改變,機制抗壞血酸清除率較正常時↑Vc缺乏可能與低鉀飲食和攝食多少有關。,特點1、非透析CKD患者血Vc水平報道不一2、糖尿病腎病患者血Vc水平↓3、維持性血透患者Vc水平↓,攝入過少

18、，僅與排泄量相當,CKD時葉酸代謝改變1,葉酸缺乏發(fā)生率高,2高同型半胱氨酸血癥患者需要補充葉酸2.5mg以上,機 制,特點,未有缺乏報道,CKD時維生素B12代謝改變特 點,2.腹透透出液中未檢測到VB12，腹透不影響VB12代謝,1.V B12在血液中與蛋白質結合，故對其清除甚少,CKD時煙酸代謝改變,機,制,特,點,維持性血透患者中斷補充葉酸一年以

19、上未出現(xiàn)煙酸缺乏癥狀,血透前后紅細胞內(nèi)煙酸水平?jīng)]有差別，估計從透析液中丟失量很少,CKD時泛酸代謝改變,? 特點：,無明確資料，保守,治療CKD患者有發(fā)生泛酸缺乏可能,? 機制：,尚不明確,CKD時生物素代謝改變,? 特點：,存在爭議，多數(shù)報道顯示生物素水平↓,? 機制：,1、低蛋白飲食中生物素含量遠低于RDA2、機體對生物素吸收能力下降,透析期的營養(yǎng)治療原則,? 供給充足的熱能,? 高優(yōu)質蛋白質,? 限制磷的

20、攝入,? 補充葉酸,? 糾正電解質紊亂,透析期間熱能的供給,? 供給充足的熱能，預防營養(yǎng)不良的發(fā)生,? 血液透析按30-35kcal/kg.d供給,? 腹膜透析按35-45kcal/kg.d供給,透析期間蛋白質的供給,? 血透丟失氨基酸6克，腹透患者則每天要丟失蛋白質25-,40克,? 每周三次血透，蛋白質最低需要量：1.0g/kg.d，其中,優(yōu)質蛋白占50%以上,? 腹膜透析期間蛋白質：1.2-1.4g/kg.d,優(yōu)質蛋白占60%,以

21、上,適量補鉀,? 血液透析時鉀攝入量須視血清鉀含量、尿量、透,析液中鉀的排出量及患者病情程度而定，一般每,天2030mg,? 腹膜透析時鉀攝入量每天應控制在2925-3500mg，,飲食原則是高蛋白質飲食并適當限鉀,鈉的攝入量,? 血液透析時，食物中鈉每天限制在1500-2000mg，,同時須控制液體量，以防止原發(fā)性高血壓、肺水腫及充血性心力衰竭,? 腹膜透析時，鈉鹽攝入量為2000-3000mg,? 少尿期注意限鈉,CKD對鋅代謝的

22、影響,機制低能量攝入及透,特點1、鋅缺乏,析時清除2、透析結束后鋅有增高趨勢透析后增高可能由于超濾后載體蛋白增多的原因,CKD對硒代謝的影響,機制1、飲食限制,特點血硒↓ 谷胱甘肽↓,谷胱甘肽過氧化物酶↓超氧化物歧化酶↓2、透析丟失,補充足量維生素,? 透析時血中水溶性維生素嚴,重丟失，故必須補充B族維,生素，如維生素B1、B2、B6,、B12等

23、。,? 維生素D、葉酸,CKD透析對VD代謝的影響,? The results showed that 79% of the patients in the study were vitamin D deficient.,The strongest predictors of a lack of vitamin D were being African-American,female, the winter season, and l

24、ow blood levels of the protein albumin. In fact,when all these factors came together, the result was that every single kidneydisease patient was deficit in vitamin D.,Specifically, the researchers found that if black d

25、ialysis patients had low bloodalbumin levels during the winter season, the likelihood they would be vitamin Ddeficient increased from 90% to 100% for women and from 85% to 100% for men.Their white counterparts fared o

26、nly slightly better, with their risk of vitamin Ddeficiency rising from 82% to 94% in women and from 66% to 92% in males.,CKD透析對VD代謝的影響,? 美國的一項研究顯示79%的CKD患者存在維生素D缺乏.,易發(fā)生維生素D缺乏的因素包括非洲裔美國人、女性、冬季、低白蛋白血癥,? 研究者發(fā)現(xiàn)尤其是黑人透析患者，合

27、并低蛋白血癥在冬,季發(fā)生維生素D缺乏的危險性女性從90%上升到100%，男性從85%上升到100%。,? 而白人對照組情況稍好一些，女性發(fā)病危險性從82%上,升到94%，男性從66%上升到92%,CKD并發(fā)腎性,貧血的營養(yǎng)治療,貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)幵且隨CKD的進展發(fā)生率增加,CKD貧血治療措施,ESA治療,鐵劑目標,營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療-從病因著手,鐵攝入,不足,葉酸缺,乏,蛋白質,缺乏,營養(yǎng)治療原則,攝入含鐵豐富的食物,增加

28、維生素C、葉酸和維生素B12攝入,在腎功能正常的基礎上，保證優(yōu)質蛋白的攝入,適量脂肪攝入,營養(yǎng)治療措施,Page,58,維生素的攝入?富含維生素c的食物?攝入富含葉酸的食物?富含維生素B12的食物,鐵的攝入促進吸收?攝入高鐵食物肉：血紅蛋白鐵（Fe2+）蔬菜中：離子鐵（Fe3+）,?服用鐵劑：如硫酸亞鐵相關注意事項?忌（少）食：含草酸、鞣酸較高的食物（蕹菜、菠菜）等，未經(jīng)發(fā)酵的谷類，濃

29、茶、咖啡?避免鈣劑、鋅制劑、抗酸劑、四環(huán)素與鐵制劑同時服用，以免影響鐵的吸收?適當選用鐵強化食品如鐵強化醬油和面包等?盡量用鐵制炊具烹制食物,,,,,VitC與Fe混搭飲食,含鐵豐富食物,VitC豐富食物,動物性食物：動物肝臟、血、禽畜肉、魚類等,吸收率為15%—20%，VitC對其吸收無影響,植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸,收率為1%—7%， VitC促進其吸收，受膳食,因素的影響較大,蔬菜：綠、黃色系水果：鮮艷、

30、酸味,其他營養(yǎng)素的補充：葉酸,CKD和透析期間推薦每天常規(guī)補充1mg/d,若合并腎性貧血接受促紅細胞生成素治療時劑量可,加大至5mg/d,食物來源：廣泛存在于動植物中，肝、腎、蛋類、,綠葉菜、酵等含量豐富,若缺乏明顯，葉酸補充劑治療,其他營養(yǎng)素的補充：維生素B12,(1)不受透析影響,(2)腎性貧血的患者常規(guī)補充維生素B12,(3)推薦給CKD患者補充RNI劑量的維生素B12,(4)來源：僅動物性食物中才存在，特別是肝臟,定義,慢性腎功

31、能衰竭患者，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能,亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，是CRF 的重要并發(fā)癥.它可發(fā)生于CRF 的早期及晚期已行透析治療的患者。,常見的腎性骨營養(yǎng)不良,纖維囊性骨炎腎性骨軟化癥骨質疏松癥,腎性骨硬化癥,腎性骨營養(yǎng)不良,（Renal Osteodystrphy）,腎性骨營養(yǎng)不良時指關節(jié)的鈣結節(jié)形成,腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質疏松（病理性骨折）,治療措施,限磷攝入磷結合劑(含鈣和不含鈣),限

32、磷攝入活性維生素D（服用制劑）,的應用甲狀旁腺切除術,Page,66,慢性腎臟病患者飲食中磷、鈣的攝入（慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐—指南4）限制食物中磷的攝入KlDOQI 推薦: 1)CKD3-4期 血磷>4 .6mg/dL、CKD5 期腎衰竭血磷>5.5 mg/dL2)血IPTH升高超出CKD 各期靶目標時(連續(xù)兩次血CDK3期IPTH>70 pg

33、/mL 或CKD4期>11Opg/mL應限制磷攝入，每日磷的攝入量為800-1000㎎/d,并且應每月監(jiān)測血磷水平。適當提高鈣的攝入K/DOQ I指南建議CKD1～4期患者飲食鈣攝入量為1200mg/d,CKD5 期患者鈣攝入量2 000mg/d (飲食和藥物) 。,相關食物,食物,重量（mg）,食物,鉀含量（mg） 食物,鉀含量（mg）,石螺牛乳粉芝麻醬豆腐干,20

34、284250,蝦皮干奶酪苜蓿炒榛子,50627060,芥菜奶豆腐酸棗牛奶,7580110500,食物,磷含量（mg）,食物,磷含量（mg） 食物,磷含量（mg）,酵母（干）口蘑小麥胚粉南瓜子仁,1893165511681159,曲拉芝麻醬可可粉黑大豆,1135626623500,葵花籽蝦皮大鳳尾魚牛肉干,564582498464,含大約500㎎鈣的食物,富含磷的