ckd患者shpt治療的國際共識(shí)與解讀

1、CKD患者SHPT治療國際共識(shí)與指南解讀,,背景關(guān)于CKD-MBD,自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴(kuò)大為“慢性腎?。–KD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)1。,卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009

2、) 76 (Suppl 113), S3-S8.,背景繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）,SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一1，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一2。PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3。,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Aphe

3、resis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.,SHPT的發(fā)病機(jī)制1,4,背景SHPT在CKD患者中大量存在,A Levin et al., Kidney Internationa

4、l 2007; 71: 31-38.WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.,CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高1,CKD：慢性腎?。籊FR：腎小球?yàn)V過

5、率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。,SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時(shí)，幾乎所有患者均有受累3。,關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療的國內(nèi)外指南,《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組 | 中國 2活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí),K/DOQI | 美國 1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南,JSD

6、T | 日本 3對長期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南,KDIGO | 國際性 4CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進(jìn)行了規(guī)范，并就如何使用Vit D、控制異常iPTH水平提出了建議。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.活性維生

7、素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),K/DOQI：美國腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議；JSDT：日本透析治療協(xié)會(huì)；

8、 KDIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織。,PTH、鈣、磷監(jiān)測各指南間的比較,,,,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-

9、525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),PTH、鈣、磷監(jiān)測解讀：推薦的監(jiān)測起始時(shí)間,K/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）開始對患者的血鈣、磷、PTH等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測1,2。K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60 ml/min/1.73m2時(shí)，血PTH水平開始上升。SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展，在此期

10、間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化。因而上述指標(biāo)的監(jiān)測應(yīng)GFR降至60 ml/min/1.73m2以下時(shí)開始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期開始出現(xiàn)CKD-MBD生化異常的改變，因此，需從CKD 3期開始進(jìn)行CKD-MBD的檢測2。KDIGO指南建議兒童患者的生化監(jiān)測應(yīng)從CKD 2期開始1。研究顯示：兒童患者，尤其是腎臟疾病緩慢進(jìn)展的兒童患者，早在CKD 2期時(shí)即發(fā)生PTH升高。CKD-MBD兒童

11、患者生物化學(xué)異常與兒童患者成長及心臟功能異常顯著相關(guān)。,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),PTH、鈣、磷監(jiān)測解讀：推薦的監(jiān)測頻率,對患者的生化監(jiān)測頻率應(yīng)視具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。KDIGO：不同患者間生化異常的改變速率和嚴(yán)重程度具有高度變異性，檢測頻率需在GFR變

12、化程度、變化速率、同服藥物的背景條件下，根據(jù)生化異常的具體類型、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間而定：生化指標(biāo)出現(xiàn)異?；蜷_始CKD-MBD治療后，適度增加監(jiān)測頻率以了解病情變化趨勢、療效及副作用情況。JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已經(jīng)偏離目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)1次/周，直至其穩(wěn)定 PTH通常1次/3個(gè)月，但在積極治療或改變治療時(shí)，至少1次/月連續(xù)3個(gè)月，直至其穩(wěn)定中國專家共識(shí)的建議頻率為活性Vit D

13、治療時(shí)的監(jiān)測頻率。,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney Internationa

14、l 2009; 76 (Suppl 113),血鈣、血磷的目標(biāo)范圍各指南間的比較,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):51

15、4-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),血鈣、血磷的目標(biāo)范圍解讀：如何使用鈣、磷相關(guān)數(shù)據(jù),JSDT1：推薦將血P、血鈣維持在目標(biāo)范圍置于維持PTH在目標(biāo)范圍更高的優(yōu)先級使用血磷和糾正后的血鈣作為選擇治療方法的指征KDIGO2：對高血磷的治療提出“酌情推薦”

16、——降低升高的血磷，維持正常的血鈣尚無安慰劑對照RCT就治療高血磷是否對CKD患者臨床結(jié)局的改善有益進(jìn)行過研究在某些患者中，將血磷水平降至目標(biāo)水平可能難以實(shí)現(xiàn)中國專家共識(shí)3：要求鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范圍。 Ca×P應(yīng)<55mg2/dL2KDIGO2：治療方案的確定基于病情的動(dòng)態(tài)變化，而非某一項(xiàng)檢測數(shù)據(jù)血磷的波動(dòng)性高于血鈣，因此Ca×P主要由血磷水平?jīng)Q定，其臨床實(shí)用性不大建議對個(gè)體的血鈣和磷的水平

17、共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而非Ca×P,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,PTH水平的目標(biāo)范圍各指南間

18、的比較,CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;

19、12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.,PTH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)范圍的差異,iPTH不僅可作為甲狀腺功能的指標(biāo)，而且從某種程度可以反映骨代謝狀態(tài)1，因此，4項(xiàng)指南均采用血iPTH作為評價(jià)PTH水平的指標(biāo)。除KDIGO外，其他指南均

20、對患者的iPTH指定了明確且相對較窄的目標(biāo)范圍1-4。在CKD 5期患者中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標(biāo)范圍最廣。K/DOQI指南中CKD 5D期患者的目標(biāo)PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH預(yù)測低轉(zhuǎn)化型和高轉(zhuǎn)化型骨病的能力確定的4。該目標(biāo)的制定使用了Nichols iPTH測定方法，但該方法將不再使用4KDIGO近期研究顯示iPTH在150-300 pg/ml的范圍內(nèi)時(shí)并不總能預(yù)測潛在

21、的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨(dú)使用該指標(biāo)時(shí)更是如此4,5,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.KDIGO, K

22、idney International 2009; 76 (Suppl 113).K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.,VDRA：Vit D受體激動(dòng)劑；MICS：營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征,K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2010) 78 (Suppl 117), S10-S21.,PTH水平的目標(biāo)范圍解

23、讀：iPTH目標(biāo)水平的界定—— K/DOQI指南,N=58000,* JSDT近期進(jìn)行的一項(xiàng)為期3年的縱向研究顯示：iPTH＜120 pg/ml的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于iPTH在180-360 pg/ml范圍內(nèi)的對照組患者2。,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis

24、and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,PTH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定 —— JSDT指南,血液透析患者，n=27 404,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 200

25、8; 12(1):49-54.,PTH水平的目標(biāo)范圍解讀：JSDT指南 iPTH目標(biāo)水平的界定：3年縱向研究,PTH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定 ——KDIGO指南,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779,

26、 2010.,RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn),維生素D（Vit D）水平的監(jiān)測K/DOQI指南與KDIGO指南的比較,觀察性研究顯示Vit D水平低與臨床預(yù)后不良有關(guān)，CKD患者Vit D缺乏或不足可能導(dǎo)致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的監(jiān)測1。,K/DOQI指南與KDIGO指南對于25(OH) D的建議比較2,3,Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55,

27、 No 5 (May): 773-779, 2010.K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),SHPT治療建議K/DOQI指南,不能有效降低血PTH水平；血清總鈣＜9.5 mg/dl，且血磷＜4.6 mg/dl,CKD 3-4期,CKD 5期

28、或透析,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003.,SHPT治療建議中國專家共識(shí),專家共識(shí)建議的SHPT治療原則,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期＞70 pg/m

29、l，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）時(shí)，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。,SHPT治療建議JSDT指南,JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,SHPT治療建議KDIGO指南,,重癥SHPT藥物治療失

30、敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù),CKD 3-5期患者,CKD 5D患者,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,活性Vit D在CKD患者SHPT治療中的作用,25(OH)D 缺乏（<15 ng/ml）以及不足（<16-32 ng/ml）均與PTH水平增高、骨礦物質(zhì)密度（BMD）減少和髖骨骨折發(fā)生增高相關(guān)1。維生素D的不足和缺乏在3-5期CKD患者

31、中普遍存在，而Vit D充足可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)極小，因此KIDGO相信對Vit D進(jìn)行檢測并治療Vit D不足會(huì)帶來臨床獲益。在CKD 3-4期患者中，預(yù)防和治療Vit D不足確實(shí)減少了多數(shù)患者SHPT的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度1?；钚訴it D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于SHPT相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)2。各指南均明確將活性Vit D作為降低PTH的治療藥物1-4。,K/DOQI, Am J K

32、idney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009;

33、 76 (Suppl 113).,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物K/DOQI指南,活性Vit D治療的適用情況：活性Vit D制劑：阿法骨化醇、骨化三醇、或度骨化醇等。應(yīng)用活性Vit D治療時(shí)，應(yīng)綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)均建議調(diào)整治療劑量。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 20

34、03.,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物JSDT指南,透析患者開始活性Vit D治療的時(shí)機(jī)：iPTH水平遠(yuǎn)高于目標(biāo)范圍的上限，同時(shí)血磷、血鈣均低于目標(biāo)水平的上限。活性Vit D靜脈使用優(yōu)于其口服給藥。如果血磷、血鈣在目標(biāo)范圍內(nèi)，且iPTH水平在靜脈活性Vit D治療后維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可轉(zhuǎn)換為口服活性Vit D制劑或其類似物進(jìn)行維持治療。僅在透析患者循環(huán)磷、鈣及PTH水平同時(shí)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，才能判定活性Vit D治療

35、成功。,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物KDIGO指南,活性Vit D類似物對CKD 3-5D期患者的作用改善體內(nèi)異常的礦物質(zhì)平衡減少SHPT發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)Vit D的適應(yīng)證CKD 3-5期：糾正了可調(diào)控因素后PTH仍進(jìn)行性升高且持續(xù)維持在正常上限以上，建議使用Vit D類似物CKD 5D期：PT

36、H增高或正在升高，建議使用Vit D類似物、鈣激動(dòng)劑、或鈣激動(dòng)劑與骨化三醇/Vit D類似物聯(lián)合用藥。CKD 5D期患者iPTH降至正常上限2倍以下時(shí)，減少或停用骨化三醇、Vit D類似物和/或鈣激動(dòng)劑。在具有高鈣、高磷血癥的CKD 5D期患者中，建議減少或停用活性Vit D制劑。,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

37、中國專家共識(shí),活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,活性Vit D的適應(yīng)證：,CKD 3-5期患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者,常用活性Vit D制劑：,阿法骨化醇骨化三醇,劑量方案：,小劑量持續(xù)療法大劑量間歇療法（沖

38、擊療法）,中國專家共識(shí)骨化醇治療 CKD患者SHPT的劑量方案,小劑量持續(xù)療法主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段用法：阿法骨化醇0.25μg，每天一次，口服大劑量間歇療法（沖擊療法）主要適用于中重度SHPT患者用法,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中國專家共識(shí)骨化醇治療 CKD患者SHP

39、T的劑量調(diào)整方案,小劑量持續(xù)療法,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中國專家共識(shí)骨化醇治療 CKD患者SHPT的劑量調(diào)整方案,大劑量間歇療法（沖擊療法）,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,結(jié)論,SHPT是CKD-M